Kendal, 7 November 2022

Lampiran : 12 Lampiran Kepada :

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan. Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Kendal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bagus Setia Triana
2. Alamat Perusahaan : Panggang Ayom Rt2 Rw7, Wonorejo,
Kaliwungu, Kendal
3. Bidang usaha : Jasaboga / Catering
4. Lokasi Kegiatan : Rt2 Rw7 Panggang Ayom, Wonorejo, Kaliwungu, Kendal
5. Nomor Telpon Perusahaan : 0823 8432 8293
6. Wakil dari Perusahaan : 0823 8432 8293
yg dapat dihubungi

Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha dan/atau
kegiatan kami, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan dapat dilampirkan data dan persyaratan sebagai
berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
b. AHU KEMENKUMHAM
c. NIB OSS RBA
d. Lampiran pernyataan

Bersama dengan ini kami juga menyampaikan pernyataan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku Demikian yang dapat disampaikan agar menjadikan periksa dan untuk
dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Bagus Setia Triana