Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang ATAMBUA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0247U0220224P000047

*0247U0220224P000047*
FKTP : DR. MARIA ANDRIANA NENO(0247U022)
Kabupaten / Kota :
KAB. BELU(0247)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSU LEONA KUPANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WILLEM LAGA UDJAN Umur : 75 Tahun : 23-Jul-1948

No. Kartu BPJS : 0002901929466 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Visual impairment including blindness (binocular or
monocular) (H54)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 February 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Feb-2024

Jadwal Praktek : Rabu : 17:00 - 19:00

DR. MARIA ANDRIANA NENO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-May-2024