SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth

Kepala DPMPTSP Kab. Soppeng

di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fadhliani Kartono

Tempat tanggal lahir : Makassar, 1 November 1993

Pekerjaan : Dokter umum

No. Hp : 085242255325

Alamat : Jl. Sejahtera Cangadi RT 01/RW 01, Kel. Galung, Kec. Liliriaja, Kab. Soppeng

Dengan ini mengajukan pencabutan SIP Tenaga Kesehatan (Dokter) pada tempat praktek :

Tempat praktek : Apotek Berkah Farma Lajoa Kec. Liliriaja Kab. Soppeng

Dikarenakan saya berpindah lokasi tempat praktek, dan bersama ini saya lampirkan

1. Surat izin Praktel (SIP) Asli yang akan dicabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Soppeng, 7 Februari 2024

Pemohon,

dr. Fadhliani Kartono