LAPORAN HOME VISITE MAHASISWA PRAKTIK

DI RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DIY

A IDENTITAS MASISWA
1 Nama Mahasiswa
…………………………………… NIM………………………….
(tulis semua nama maha-
…………………………………… NIM………………………....
siswa)
…………………………………… NIM…………………………..
……………………………………. NIM…………………………..
…………………………………… NIM…………………………..
2 Jurusan/Prodi
3 Instansi
3 Tgl Praktik di RSJ Grhasia

B IDENTITAS PASIEN YANG VISITE

1 Nama Lengkap No. Rm
1. 5-14 (anak) 3. 21-35 (dewasa Muda 5. 51-64 (tua)
2 Umur 33 th
2. 15-20 (remaja) 4. 36-50 (dewasa) 6. ≥65 (Lansia)

3 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

4 Alamat Lengkap
1. Sleman 3. Gunungkidul 5. Yogyakarta
5 Wilayah
2. Bantul 4. Kulon Progo 6. Luar DIY
1. Islam 3. Katholik 5. Hindu
6 Agama
2. Kristen 4. Budha 6. Lainnya
1. Tidak Sekolah 3. SMP 5. D1-D2-D3-D4
7 Pendidikan
2. SD 4. SMU 6. S1-S2-S3
8 Status Nikah 1. Menikah 2. Tidak Menikah
1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta 5. Lainnya
9 Pekerjaan
2. Pegawai Swasta 4. Petani/Buruh 6. Tidak Bekerja
10 Status Pasien 1. Umum 2. Askes Gakin
11 Jenis Pasien 1. Baru 2. Lama
12 Rawat inap terakhir Tanggal ………………. s.d ……………………

13 Diagnosa pasien
14 Penanggungjawab
C RENCANA KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN DALAM HOME VISITE
1
2
3

D LAPORAN HASIL HOME VISITE

1 Tanggal home visite
2 Nama keluarga yang ditemui
3 Hubungan dengan pasien
4 Sikap/penerimaan keluarga 1. Baik 2. Biasa 3. Menolak
5 Hasil home visite

Mengetahui,
Keluarga Praktikan

(.......................................) (.......................................)

Ket. Laporan dikumpulkan di Diklat setelah dilakukan home visite