KERANGKA ACUAN PROGRAM MUTU PUSKESMAS ENEMAWIRA

TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan
yang baik dengan biaya yang terjagkau oleh masyarakat harus diupayakan.

Meningkatnya Pendidikan dan social ekonomi masyarakat menuntut

perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan makan fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan
puskesmas secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.

Pusat Kesahatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas

adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotive dan prefentif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap pasien, pengunjung,
masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu merupakan program yang wajib direncanakan,

dilaksanakan, dimontor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seuruh jajaran yang
ada di puskesmas, mulai kepala puskesmas, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
rencana program mutu Puskesmas Enemawira yang menjadi acuan dalam
program peningkatan mutu yang akan dilaksanakan pada tahun 2022.

1
B. LATAR BELAKANG

Puskesmas Enemawira Terletak di Kampung Bengketang Kecamatan Tabukan

Utara dengan luas wilayah kerja 69,15 km² yang mencakup 16 kampung yaitu:
Kampung Lenganeng dengan luas wilayah 4,82 km²,Kampung Pusunge 6,65 km
², Kampung Tarolang 6,70 km²,Kampung Tola 6,61 km²,Kampung Bowongkulu
4,05 km ²Kampung Petta 1,09 km²,Kampung Petta Timur 2,01 km²,Kampung
Petta Selatan 3,50 km²,Kampung Petta Barat 1,17 km²,kampung Bengketang
4,00 km²,Kampung Likuang 3,02 km²,Kampung Kalurae 4,18 km²,Kampung Raku
5,75 km²,Kampung Naha 5,46 km²,Kampung Naha I 7,05 km²,Kampung
Bowongkulu 1 2,26 km².Puskesmas Enemawira merupakan salah satu Puskesmas
yang ada di Kecamatan Tabukan Utara Kabupaten Kepulauan Sangihe,
Transportasi antar wilayah dihubungkan dengan jalan darat. Jalan utama disetiap
kampung sebagian besar sudah beraspal dan mudah dijangkau dengan sarana
transportasi walaupun dengan kondisi topografi yang berbukit-bukit.

C. TUJUAN UMUM dan TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu Puskesmas Enemawira
B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tenang
program mutu
2. Dipahaminya keinginan masyrakat akan mutu pelayanan Puskemas
Ngemplak Simongan
3. Ditetapkannya program mutu prioritas Puskesmas Enemawira dan
indikator mutu prioritas
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analis capaian
indikator mutu
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan mutu

2
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

I Workshop penggalangan 1) Membentuk tim

komitmen dan pemahaman mutu dan uraian
tentang mutu dan tugas
keselamatan pasien 2) Menyusun
rencana program
mutu puskemas
dan keselamatan
pasien, tata nilai
dalam
pengelolaan
pelaksanaan
3) Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan
mutu dan kinerja
pelayanan
(manajerial,ukm
dan ukp)
II Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat
rutin bulanan mutu
III Workshop dengan Lokakarya dengan
masyarakat untuk mendapat masyarakat untuk
masukan tentang mutu dan mendapat masukan,
kinerja puskesmas dengan agenda
IV Pertemuan tinjauan 1) Persiapan
manajemen pertemuan tinjauan
manajemen
2) Melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda;
• Pembukaan oleh
3
 Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala
Puskesmas
• Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang
lalu
• Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan
umpan balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian
kinerja
• Masalah-masalah
operasional yang
terkait dengan
penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem
manajemen mutu
maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rekomendasi
untuk perbaikan

4
 • Penutup
3) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait

V Penetapan indikator Mutu Lokakarya penetapan

prioritas Puskesmas indikator mutu prioritas
Puskesmas baik
indikator admen, ukm
dan UKP

VI Pengumpulan, analisis dan 1) Pengumpulan

tindak lanjut penilaian data indicator
indicator nasional mutu nasional mutu
puskesmas puskesmas
2) Analisis data
3) 3) Tindak lanjut
hasil analisis
VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Workshop mengenai Membuat KAK program
Peningkatan mutu peningkatan mutu
Rapat Tim Peningkatan
mutu

2 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan rutin tim

Mutu mutu puskesmas tiap
bulan2

3 Penyusunan rencana Membuat KAK program

program peningkatan mutu peningkatan mutu

A PENINGKATAN MUTU ADMEN

a. Rapat Tim Mutu admen Pertemuan rutin tim
mutu admen

5
b. Pengukuran indikator mutu 1. Pengumpulan
administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas tiap mutu admen tiap
unit unit
2. Analisa data
3. Tindak lanjut
hasil analisis
c. Pengukuran indikator mutu 1. Pengumpulan
administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas mutu admen
terkair dengan indikator terkait dengan
mutu prioritas puskesmas indikator mutu
prioritas
puskesmas
2. Analisis data
3. Tindak lanjut
hasil analisis
d. Penanganan Pengaduan 1. Pengumpulan
Masyarakat IKH
2. Kotak saran,
WA, SMS
3. Survei
kepuasana
4. Umpan balik
keluhan
5. Analisa data
6. Tindak lanjut
e. Evaluasi Kontrak Pihak 1. Mengidentifikasi
ketiga instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga
2. Menyusun
instrument
evaluasi kinerja

6
 pihak ketiga
3. Melaksanakan
evaluasi kontrak
4. Meyampaikan
hasil evaluasi
kontrak pihak
ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
B PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a. Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan rutin Tim
UKM
b. Pengumpulan, analisis dan 1. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu admen
puskesmas tiap unit terkait dengan
UKM tiap unit
2. Analisis data
3. Tindak lanjut
hasil analisis
c. Pengumpulan, analisis dan 1. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu UKM terkait
puskesmas terkait dengan dengan indikator
program prioritas mutu prioritas
puskesmas
2. Analisis data
3. Tindak lanjut
hasil penilaian
d. Pelaksanaan PDCA pada 1. Identifikasi
tiap-tiap program UKM masalah
2. Analisis masalah
3. Menyusun
rencana

7
 perbaikan
4. Melaksanakan
perbaikan
5. Melakukan
evaluasi hasil
6. Tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi
e. Kaji Banding 1. Menyusun
rencana kaji
banding dan
KAK
2. Menyusun
instrumen kaji
banding
3. Analisa hasil kaji
banding
4. Rencana tindak
lanjut hasil kaji
banding
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a. Pertemuan rutin Mutu
Rapat Tim Mutu UKP
UKP
b. Pengumpulan, analisis dan 1. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu admen
Puskesmas tiap unit terkait dengan
UKP tiap unit
2. Analisis data
3. Tindak lanjut
hasil analisis
c. Pengumpulan, analisis dan 1. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu UKP terkait

8
 Puskesmas terkait dengan dengan program
program prioritas prioritas
puskesmas puskesmas
2. Analisis data
3. Tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja
d. Peningkatan mutu 1. Identifikasi risiko
pelayanan laboratorium pelayanan lab
2. Analisis risiko
dan tindak
lanjutnya
3. Pemantauan
penggunaan
APD di lab
4. Pelaksanaan
pemantapan
mutu internal
5. Pelaksanaan
pemantapan
mutu eksternal
e. Peningkatan mutu 1. Identifikasi risiko
pelayanan obat pelayanan obat
2. Analisis risiko
dan tindak
lanjutnya1
f. Audit Klinis 1. Membentuk tim
audit klinis
2. Menyusun
rencana audit
klinis
3. Melaksanakan
audit klinis
4. Menyusun

9
 laporan audit
klinis
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL
Workshop mengenai Audit Pertemuan sosialisasi
1
Internal audit internal
Membentuk Tim Audit Pertemuan membentuk
2
Internal tim audit internal
Pertemuan rutin audit
3 Rapat Tim Internal
internal
4 Penyusunan rencana Pertemuan membahas
program program audit internal
5 Penyusunan kerangka
KAK Audit internal
acuan
6 Pemberitahuan kepada unit Membuat undangan
yang akan diaudit audit
7 Pelaksana audit a. Admen
b. UKM
c. UKP
8 Analisa hasil audit Membuat Analisa hasil
audit
9 Tindak lanjut hasil audit Membuat rencana
tindak lanjut hasil audit
10 Monitoring pelaksanaan Membuat monitoring
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
audit
11 Menyusun laporan audit Membuat laporan hasil
audit yang dilaporkan
ke ketua mutu
IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Monitoring pelaksanaan 6 1.Memilih dan
sasaran keselamatan menetapkan indikator
pasien sasaran keselamatan
pasien dan menyusun

10
 profil indikator
2.Pengumpulan data
indikator sasaran
keselamatan pasien
3. Analisis data
4.Tindak lanjut hasil
analisis
2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Pelaporan Insiden 1.Melaksanakan
Keselamatan Pasien pencatatan dan
pelaporan sentinel,
KTD, KTC, KPC dan
KNC
2.Tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
keselamatan pasien
3.Pelaksanaan
investigasi sederhana
atau RCA
4. Monitoring
pelaksanaan tindak
lanjut insiden,
investigasi sederhana/
RRA
X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
1. Rapat Tim Manajemen Pertemuan rutin tim
Resiko manajemen resiko
2 Penyusunan Membuat pedoman
pedoman/panduan MR manajemen resiko dan
regulasi terkait
manajemen resiko
3 Identifikasi resiko 1.Pengumpulan
(mengintegrasikan resiko identifikasi resiko FKTP
berdasarkan usulan masing- dan register resiko dari

11
 masing unit) masing-masing unit
2.Hasil Audit
3.Laporan insiden
KP,K3,PPI
4. Penyusunan register resiko 1.Pengumpulan register
FKTP resiko dari unit kerja
2.Melakukan analisis
resiko
3.Melakukan evaluasi
dan langkah
5 Pelaksanaan Failure Mode 1.Rapat Tim
Effect Analysis (FMEA) manajemen resiko
untuk suatu proses prioritas dengan unit terkait
2.Melakukan Analisa
3.Melakukan tindak
lanjut
6 Workshop manajemen Pertemuan untuk
resiko bagi meningkatkan
penanggungjawab pemahaman dan
coordinator, petugas dan/ ketrampilan
staf FKTP
7 Sosialisasi bagi seluruh Pertemuan untuk
karyawan pemahaman tentang
manajemen resiko
dnegan agenda
presentasi sosialisai
regulasi, diskusi dll
8 Monitoring pelaksanaan menyusun hasil
tindak lanjut terhadap resiko Monitoring pelaksanaan
baik resiko terkait fasilitas tindak lanjut terhadap
dan keamanan, resiko resiko baik resiko terkait
terkait keselamtan pasien, fasilitas dan keamanan,
resiko terkait PPI resiko terkait
keselamtan pasien,

12
 resiko terkait PPI
9 Monitoring pengendalian Menyusun hasil
resiko Monitoring
pengendalian resiko

10 Menyusun laporan tahunan Menyusun laporan

manajemen resiko tahunan manajemen
resiko yang dilaporkan
kepada ketua Mutu

XI PROGRAM MFK+K3
1. Workshop mengenai 1.Menyusun SK Tim K3
MFK+k3 dan rapat tim dan MFK
MFK+K3, membentuk tim, 2. Membuat rencana
penyusunan dokumen kerja K3 dan MFK
regulasi MFK+K3 3.Menyusun SOP K3
dan MFK
2 Program penanggulangan 1.Melakukan HVA
bencana 2.Penyusunan disaster
plan
3.Mengidentifikasi
peralatan yang
dibutuhkan untuk
tanggap darurat
bencana
4.Melakukan disaster
drill yang diikuti oleh
karayawan puskesmas
5.review dan perbaikan
hasil simulasi
3. Program penanggulangan 1.Identifikasi kebutuhan
kebakaran system kebakaran pasif
dan aktif yang ada
2.Inspeksi rutin system

13
 kebakaran yang ada
3.Pengujian dan
pemeliharaan system
kebakaran yang ada
4.Simulasi kebakaran
5.Pemantauan
pelaksanaan kebijakan
larangan merokok
4. Program pengelolaan B3 1.Identifikasi B3 dan
dan limbah B3 limbah B3 yang ada di
puskesmas
2.Pembuatan tempat
B3
3.Pembuatan dan iijin
TPS B3
4.pelabelan B3 dan
limbah b3
5.Monitoring
pembuangan limbah b3
padat
5. Program pengelolaan Menyusun regulasi
system utilitas pengelolaan system
utilitas
6 Program pemeliharaan Menyusun regulasi
peralatan terkait pengelolaan
peralatan
7. Program diklat MFK 1.Melaksanakan
Workshop MFK
2.Melaksanakan
Pelatihan dan simulasi
APAR
3.Melaksanakan
Simulasi Evakuasi
4.Monitoring dan

14
 evaluasi Pasca
workshop

8. Pengenalan potensi bahaya Melakukan identifikasi

dan MFK di Fasyankes resiko

9. Penerapan prinsip 1.Melakukan identifikasi

ergonomic dan penilaian resiko
ergonomi terhadap
peralatan kerja dan
pekerja
2.Membuat program,
melaksanakan
kegiatan, evaluasi dan
pengendalian resiko
ergonomi

10. Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan berkala

berkala pada pada seluruh
petugas

11 Pemberian imunisasi bagi Pemberian imunisasi

SDM di fasyankes yang terutama di area resiko
beresiko klinis resiko tinggi
infeksi

12. Pembudayaan perilaku 1.sosialisasi mengenai

hidup bersih dan sehat di tidak
fasyankes
merokok,
melakukan aktivitas fisik
dan olahraga, konsumsi
makanan dan minuman
sehat, buang sampah
pada tempatnya, tidak
meludah, dsb

15
 2.memberantas jentik
nyamuk dsb

XII PROGRAM PPI

1. Membentuk Tim PPI 1)Membentuk tim PPI
2. Rapat Tim PPI dan uraian tugas
3. Menyusun kebijakan, SOP, 2)Menyusun rencana
Pedoman/Panduan/Progra program PPI puskemas
m PPI/Indikator kinerja PPI dan kebijakan, SOP,
4 Menyusun program PPI Pedoman/panduan PPI
5 Mensosialisasikan program
PPI
6 Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
a Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara cuci
kewaspadaan standar tangan yang benar dan
kebersihan tangan saat yang tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk cuci
tangan yang benar
3.Monitoring
ketersediaan air bersih,
sabun dan hands rub di
ruang

B Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara

kewaspadaan standar penggunaan APD yang
penggunaan APD benar dan saat yang
tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk
menggunakan APD

16
 3.Monitoring
ketersediaan APD

c Penerapan PPI Monitoring alur

kewaspadaan standar dekontamisasi
dekontaminasi peralatan peralatan perawatan
perawatan pasien pasien dan alat medis
lainnya
1.Monitoring prosedur
pengelolaan peralatan
perawatan sesuai jenis
peralatan
2.
Monitoring lama waktu
penyimpanan peralatan
steril

d Penerapan PPI Monitoring tempat

kewaspadaan standar penampungan air
pengendalian lingkungan bersih:
1.Monitoring
ketersediaan air dalam
jumlah yang cukup
2.Monitoring sistem
pengelolaan limbah cair
baik medis dan non
medis
Monitoring sistem
ventilasi
1.Ketersediaan toilet
yang terpisah antara
laki-laki dan perempuan

17
 2.Penentuan tata letak
bangunan berdasarkan
tingkat resiko penularan
penyakit
3.Ketersediaan area
parkir kendaraan
dengan jumlah area
yang proporsional

e Penerapan PPI 1.Monitoirng

kewaspadaan standar Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah Infeksius
2.Monitoirng
Pengelolaan Limbah
non Infeksius
3.Monitoring
pengelolaan limbah
benda tajam
4.Monitoring
pengelolaan limbah cair

O Perlindungan kesehatan 1.Menyusun kebijakan

kerja penatalaksanaan akibat
tusukan jarum/benda
tajam bekas pakai
pasien
2.Menyusun SOP
tatalaksana pasca
pajanan
3.Menyusun alur
paparan pasca pajanan
4.Pemeriksaan berkala

18
 semua petugas
kesehatan terutama
pada area resiko tinggi

G Penyuntikan yang aman Monitoring penyuntikan

yang aman

h Kebersihan pernafasan atau 1.Sosialisasi dan

etika batuk simulasi etika batuk
kepada petugas
2.Sosialisasi dan
simulasi etika batuk
kepada pengunjung
atau pasien
3.Pemasangan
informasi etika batuk di
puskesmas

I Penempatan pasien 1.Menyusun SOP

penempatan pasien
infeksius di ruang
pemeriksaan
2.Monev pada
pelaksanaan prosedur
pasien infeksius dan
non infeksius (misal
ruang TB, Ruang Isolasi
untuk Ranap)

j Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

melalui kontak pada transmisi kontak

19
 2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui kontak

k Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

droplet pada transmisi droplet
2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui droplet

L Kewaspadaan tranmisi 1.Menyusun SOP PPI

airbone pada transmisi airborne
2.Monev prosedur
kewaspadaan tranmisi
melalui udara

7 PPI menggunakan bundles HAIs dan infeksi

lainnya
A Bundles HAIs : IDO, Monitoring Bundles
ISK,IAD, plebitis HAIs

B PPI pada infeksi lainnya 1.Monitoring

ketersediaan sarana
prasarana alat bantu
pernafasan

2.Audit Terapi oksigen

nasal
3.Audit pemberian
nebulizer
4.Audit perawatan luka

20
8 Penggunaan antimikroba yang bijak
a. Penggunaan antimikroba 1.Kebijakan tentang
yang bijak penggunaan antibiotika
2.Penyusunan
pedoman/panduan/ sop
penggunaan antibiotika
3.Monitoirng, evaluasi
dan pelaporan
penggunaan AB

9 Pendidikan dan pelatihan

a Pelatihan untuk PPI/PJ PPI Pelatihan dasar PPI
untuk ketua PPI/PJ PPI

B Pelatihan untuk nakes 1.Sosialisasi kepada

internal semua petugas
puskesmas tentang
prinsip2 PPI oleh ketua
PPI
2.Orientasi tentang
program PPI
Puskesmas kepada
semua karyawan baru/
mahasiswa baru

c Pelatihan PPI untuk 1.Sosialisasi PPI

pengunjung dan pasien kepada Masyarakat
tentang penularan
penyakit
2.Sosialisasi, praktek
atau simulasi
kebersihan tangan,

21
 etika batuk,
penggunaan APD,
pembuangan limbah
dan pengendalian
lingkungan
3.Sosialisasi PPI
kepada Masyarakat
tentang PHBS dan
GERMAS

10 Surveilans
A IDO (Infeksi Daerah Menyusun laporan hasil
Operasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor)
B Phlebitis Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor) dan paska
prosedur pemasangan
infus
c KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Menyusun laporan hasil
Imunisasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan pelayanan
imunisasi
d Abses Gigi Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian infeksi
pasca tindakan
pelayanan gigi yang

22
 terjadi abses

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan

Kegiatan
I Workshop penggalangan Workshop
komitmen dan pemahaman pertemuan
tentang mutu dan
keselamatan pasien
II Rapat Tim Mutu Pertemuan
III Workshop dengan Pertemuan
masyarakat untuk mendapat
masukan tentang mutu dan
kinerja puskesmas
IV Pertemuan tinjauan Pertemuan
manajemen
V Penetapan indikator Mutu Pertemuan
prioritas Puskesmas

VI Pengumpulan, analisis dan Pertemuan

tindak lanjut penilaian
indicator nasional mutu
puskesmas
VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Workshop mengenai Pertemuan

23
 Peningkatan mutu
Rapat Tim Peningkatan
mutu

2 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan

Mutu

3 Penyusunan rencana Pertemuan

program peningkatan mutu

A PENINGKATAN MUTU ADMEN

a. Rapat Tim Mutu admen Pertemuan
b. Pengukuran indikator mutu Pertemuan
administrasi dan
manajemen puskesmas tiap
unit
c. Pengukuran indikator mutu Pertemuan
administrasi dan
manajemen puskesmas
terkair dengan indikator
mutu prioritas puskesmas
d. Penanganan Pengaduan Survei, rapat
Masyarakat
e. Evaluasi Kontrak Pihak Rapat,
ketiga PDCA/PDSA
B PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a. Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan
b. Pengumpulan, analisis dan Rapat,
tindak lanjut penilaian observasi
indikator mutu UKM langsung
puskesmas tiap unit
c. Pengumpulan, analisis dan Rapat,
tindak lanjut penilaian observasi
indikator mutu UKM langsung
puskesmas terkait dengan

24
 program prioritas
d. Pelaksanaan PDCA pada Rapat
tiap-tiap program UKM
e. Kaji Banding Rapat
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a. Rapat Tim Mutu UKP Rapat
b. Pengumpulan, analisis dan Pertemuan
tindak lanjut penilaian
indicator mutu UKP
Puskesmas tiap unit
c. Pengumpulan, analisis dan Pertemuan
tindak lanjut penilaian
indicator mutu UKP
Puskesmas terkait dengan
program prioritas
puskesmas
d. Peningkatan mutu Rapat,
pelayanan laboratorium pengamatan
e. Peningkatan mutu rapat
pelayanan obat
f. Audit Klinis pengamatan
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL
Workshop mengenai Audit Rapat, pelaksanaan
1
Internal audit internal
Membentuk Tim Audit
2
Internal
3 Rapat Tim Internal
4 Penyusunan rencana
program
5 Penyusunan kerangka
acuan
6 Pemberitahuan kepada unit
yang akan diaudit
7 Pelaksana audit

25
8 Analisa hasil audit
9 Tindak lanjut hasil audit
10 Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut
11 Menyusun laporan audit
IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Monitoring pelaksanaan 6 Observasi, rapat
sasaran keselamatan
pasien
2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a Pelaporan Insiden Pengamatan
. Keselamatan Pasien
X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
2. Rapat Tim Manajemen rapat
Resiko
2 Penyusunan rapat
pedoman/panduan MR
3 Identifikasi resiko pertemuan
(mengintegrasikan resiko
berdasarkan usulan masing-
masing unit)
4. Penyusunan register resiko pertemuan
FKTP
5 Pelaksanaan Failure Mode pertemuan
Effect Analysis (FMEA)
untuk suatu proses prioritas
6 Workshop manajemen pertemuan
resiko bagi
penanggungjawab
coordinator, petugas dan/
staf FKTP
7 Sosialisasi bagi seluruh pertemuan
karyawan

26
8 Monitoring pelaksanaan pertemuan
tindak lanjut terhadap resiko
baik resiko terkait fasilitas
dan keamanan, resiko
terkait keselamtan pasien,
resiko terkait PPI
9 Monitoring pengendalian pertemuan
resiko

10 Menyusun laporan tahunan pertemuan

manajemen resiko

XI PROGRAM MFK+K3
1. Workshop mengenai Rapat
MFK+k3 dan rapat tim
MFK+K3, membentuk tim,
penyusunan dokumen
regulasi MFK+K3
2 Program penanggulangan pertemuan
bencana
3. Program penanggulangan pertemuan
kebakaran
4. Program pengelolaan B3 pertemuan
dan limbah B3
5. Program pengelolaan Pertemuan
system utilitas
6 Program pemeliharaan Pertemuan
peralatan
7. Program diklat MFK Pertemuan
8. Pengenalan potensi bahaya rapat
dan MFK di Fasyankes
9. Penerapan prinsip pertemuan
ergonomic
10. Pemeriksaan kesehatan pemeriksaan

27
 berkala
11 Pemberian imunisasi bagi Pemeriksaan dan
SDM di fasyankes yang penyuntikan
beresiko
12. Pembudayaan perilaku pertemuan
hidup bersih dan sehat di
fasyankes
XII PROGRAM PPI
1. Membentuk Tim PPI Rapat
2. Rapat Tim PPI
3. Menyusun kebijakan, SOP,
Pedoman/Panduan/Program
PPI/Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
5 Mensosialisasikan program
PPI
6 Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
a Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
kebersihan tangan
B Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
penggunaan APD
c Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
d Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
pengendalian lingkungan
e Penerapan PPI Rapat observasi
kewaspadaan standar
pengelolaan limbah
O Perlindungan kesehatan Rapat observasi

28
 kerja
G Penyuntikan yang aman Rapat observasi
h Kebersihan pernafasan atau Rapat observasi
etika batuk
I Penempatan pasien Rapat observasi
j Kewaspadaan transmisi Rapat observasi
melalui kontak
k Kewaspadaan transmisi Rapat observasi
droplet
L Kewaspadaan tranmisi Rapat observasi
airbone
7 PPI menggunakan bundles HAIs dan infeksi
lainnya
A Bundles HAIs : IDO, Rapat
ISK,IAD, plebitis
B PPI pada infeksi lainnya Rapat observasi
8 Penggunaan antimikroba yang bijak
a. Penggunaan antimikroba Rapat
yang bijak
9 Pendidikan dan pelatihan
a Pelatihan untuk PPI/PJ PPI Rapat
B Pelatihan untuk nakes rapat
internal
c Pelatihan PPI untuk Rapat
pengunjung dan pasien
10 Surveilans
A IDO (Infeksi Daerah kondisional
Operasi)
B Phlebitis kondisional
c KIPI (Kejadian Ikutan Pasca kondisional
Imunisasi)
d Abses Gigi kondisional

F.SASARAN

29
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

I Workshop penggalangan 1) Membentuk tim

komitmen dan pemahaman mutu dan uraian
tentang mutu dan tugas
keselamatan pasien 2) Menyusun
rencana program
mutu puskemas
dan keselamatan
pasien, tata nilai
dalam
pengelolaan
pelaksanaan
3) Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan
mutu dan kinerja
pelayanan
(manajerial,ukm
dan ukp)
II Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat
rutin bulanan mutu
III Workshop dengan Lokakarya dengan
masyarakat untuk mendapat masyarakat untuk
masukan tentang mutu dan mendapat masukan,
kinerja puskesmas dengan agenda
IV Pertemuan tinjauan 4) Persiapan
manajemen pertemuan tinjauan
manajemen
5) Melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda;
• Pembukaan oleh
Ketua Mutu

30
 • Arahan dari Kepala
Puskesmas
• Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang
lalu
• Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan
umpan balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian
kinerja
• Masalah-masalah
operasional yang
terkait dengan
penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem
manajemen mutu
maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rekomendasi
untuk perbaikan
• Penutup

31
 6) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait

V Penetapan indikator Mutu Lokakarya penetapan

prioritas Puskesmas indikator mutu prioritas
Puskesmas baik
indikator admen, ukm
dan UKP

VI Pengumpulan, analisis dan 4) Pengumpulan

tindak lanjut penilaian data indicator
indicator nasional mutu nasional mutu
puskesmas puskesmas
5) Analisis data
6) 3) Tindak lanjut
hasil analisis
VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Workshop mengenai Membuat KAK program
Peningkatan mutu peningkatan mutu
Rapat Tim Peningkatan
mutu

2 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan rutin tim

Mutu mutu puskesmas tiap
bulan2

3 Penyusunan rencana Membuat KAK program

program peningkatan mutu peningkatan mutu

A PENINGKATAN MUTU ADMEN

a. Rapat Tim Mutu admen Pertemuan rutin tim
mutu admen
b. Pengukuran indikator mutu 4. Pengumpulan

32
 administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas tiap mutu admen tiap
unit unit
5. Analisa data
6. Tindak lanjut
hasil analisis
c. Pengukuran indikator mutu 4. Pengumpulan
administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas mutu admen
terkair dengan indikator terkait dengan
mutu prioritas puskesmas indikator mutu
prioritas
puskesmas
5. Analisis data
6. Tindak lanjut
hasil analisis
d. Penanganan Pengaduan 7. Pengumpulan
Masyarakat IKH
8. Kotak saran,
WA, SMS
9. Survei
kepuasana
10. Umpan balik
keluhan
11. Analisa data
12. Tindak lanjut
e. Evaluasi Kontrak Pihak 5. Mengidentifikasi
ketiga instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga
6. Menyusun
instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga

33
 7. Melaksanakan
evaluasi kontrak
8. Meyampaikan
hasil evaluasi
kontrak pihak
ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
B PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a. Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan rutin Tim
UKM
b. Pengumpulan, analisis dan 4. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu admen
puskesmas tiap unit terkait dengan
UKM tiap unit
5. Analisis data
6. Tindak lanjut
hasil analisis
c. Pengumpulan, analisis dan 4. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu UKM terkait
puskesmas terkait dengan dengan indikator
program prioritas mutu prioritas
puskesmas
5. Analisis data
6. Tindak lanjut
hasil penilaian
d. Pelaksanaan PDCA pada 7. Identifikasi
tiap-tiap program UKM masalah
8. Analisis masalah
9. Menyusun
rencana
perbaikan

34
 10. Melaksanakan
perbaikan
11. Melakukan
evaluasi hasil
12. Tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi
e. Kaji Banding 5. Menyusun
rencana kaji
banding dan
KAK
6. Menyusun
instrumen kaji
banding
7. Analisa hasil kaji
banding
8. Rencana tindak
lanjut hasil kaji
banding
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a. Pertemuan rutin Mutu
Rapat Tim Mutu UKP
UKP
b. Pengumpulan, analisis dan 4. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu admen
Puskesmas tiap unit terkait dengan
UKP tiap unit
5. Analisis data
6. Tindak lanjut
hasil analisis
c. Pengumpulan, analisis dan 4. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu UKP terkait
Puskesmas terkait dengan dengan program

35
 program prioritas prioritas
puskesmas puskesmas
5. Analisis data
6. Tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja
d. Peningkatan mutu 6. Identifikasi risiko
pelayanan laboratorium pelayanan lab
7. Analisis risiko
dan tindak
lanjutnya
8. Pemantauan
penggunaan
APD di lab
9. Pelaksanaan
pemantapan
mutu internal
10. Pelaksanaan
pemantapan
mutu eksternal
e. Peningkatan mutu 3. Identifikasi risiko
pelayanan obat pelayanan obat
4. Analisis risiko
dan tindak
lanjutnya1
f. Audit Klinis 5. Membentuk tim
audit klinis
6. Menyusun
rencana audit
klinis
7. Melaksanakan
audit klinis
8. Menyusun
laporan audit

36
 klinis
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL
Workshop mengenai Audit Pertemuan sosialisasi
1
Internal audit internal
Membentuk Tim Audit Pertemuan membentuk
2
Internal tim audit internal
Pertemuan rutin audit
3 Rapat Tim Internal
internal
4 Penyusunan rencana Pertemuan membahas
program program audit internal
5 Penyusunan kerangka
KAK Audit internal
acuan
6 Pemberitahuan kepada unit Membuat undangan
yang akan diaudit audit
7 Pelaksana audit d. Admen
e. UKM
f. UKP
8 Analisa hasil audit Membuat Analisa hasil
audit
9 Tindak lanjut hasil audit Membuat rencana
tindak lanjut hasil audit
10 Monitoring pelaksanaan Membuat monitoring
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
audit
11 Menyusun laporan audit Membuat laporan hasil
audit yang dilaporkan
ke ketua mutu
IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Monitoring pelaksanaan 6 1.Memilih dan
sasaran keselamatan menetapkan indikator
pasien sasaran keselamatan
pasien dan menyusun
profil indikator

37
 2.Pengumpulan data
indikator sasaran
keselamatan pasien
3. Analisis data
4.Tindak lanjut hasil
analisis
2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
b. Pelaporan Insiden 1.Melaksanakan
Keselamatan Pasien pencatatan dan
pelaporan sentinel,
KTD, KTC, KPC dan
KNC
2.Tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
keselamatan pasien
3.Pelaksanaan
investigasi sederhana
atau RCA
4. Monitoring
pelaksanaan tindak
lanjut insiden,
investigasi sederhana/
RRA
X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
3. Rapat Tim Manajemen Pertemuan rutin tim
Resiko manajemen resiko
2 Penyusunan Membuat pedoman
pedoman/panduan MR manajemen resiko dan
regulasi terkait
manajemen resiko
3 Identifikasi resiko 1.Pengumpulan
(mengintegrasikan resiko identifikasi resiko FKTP
berdasarkan usulan masing- dan register resiko dari
masing unit) masing-masing unit

38
 2.Hasil Audit
3.Laporan insiden
KP,K3,PPI
4. Penyusunan register resiko 1.Pengumpulan register
FKTP resiko dari unit kerja
2.Melakukan analisis
resiko
3.Melakukan evaluasi
dan langkah
5 Pelaksanaan Failure Mode 1.Rapat Tim
Effect Analysis (FMEA) manajemen resiko
untuk suatu proses prioritas dengan unit terkait
2.Melakukan Analisa
3.Melakukan tindak
lanjut
6 Workshop manajemen Pertemuan untuk
resiko bagi meningkatkan
penanggungjawab pemahaman dan
coordinator, petugas dan/ ketrampilan
staf FKTP
7 Sosialisasi bagi seluruh Pertemuan untuk
karyawan pemahaman tentang
manajemen resiko
dnegan agenda
presentasi sosialisai
regulasi, diskusi dll
8 Monitoring pelaksanaan menyusun hasil
tindak lanjut terhadap resiko Monitoring pelaksanaan
baik resiko terkait fasilitas tindak lanjut terhadap
dan keamanan, resiko resiko baik resiko terkait
terkait keselamtan pasien, fasilitas dan keamanan,
resiko terkait PPI resiko terkait
keselamtan pasien,
resiko terkait PPI

39
9 Monitoring pengendalian Menyusun hasil
resiko Monitoring
pengendalian resiko

10 Menyusun laporan tahunan Menyusun laporan

manajemen resiko tahunan manajemen
resiko yang dilaporkan
kepada ketua Mutu

XI PROGRAM MFK+K3
1. Workshop mengenai 1.Menyusun SK Tim K3
MFK+k3 dan rapat tim dan MFK
MFK+K3, membentuk tim, 2. Membuat rencana
penyusunan dokumen kerja K3 dan MFK
regulasi MFK+K3 3.Menyusun SOP K3
dan MFK
2 Program penanggulangan 1.Melakukan HVA
bencana 2.Penyusunan disaster
plan
3.Mengidentifikasi
peralatan yang
dibutuhkan untuk
tanggap darurat
bencana
4.Melakukan disaster
drill yang diikuti oleh
karayawan puskesmas
5.review dan perbaikan
hasil simulasi
3. Program penanggulangan 1.Identifikasi kebutuhan
kebakaran system kebakaran pasif
dan aktif yang ada
2.Inspeksi rutin system
kebakaran yang ada

40
 3.Pengujian dan
pemeliharaan system
kebakaran yang ada
4.Simulasi kebakaran
5.Pemantauan
pelaksanaan kebijakan
larangan merokok
4. Program pengelolaan B3 1.Identifikasi B3 dan
dan limbah B3 limbah B3 yang ada di
puskesmas
2.Pembuatan tempat
B3
3.Pembuatan dan iijin
TPS B3
4.pelabelan B3 dan
limbah b3
5.Monitoring
pembuangan limbah b3
padat
5. Program pengelolaan Menyusun regulasi
system utilitas pengelolaan system
utilitas
6 Program pemeliharaan Menyusun regulasi
peralatan terkait pengelolaan
peralatan
7. Program diklat MFK 1.Melaksanakan
Workshop MFK
2.Melaksanakan
Pelatihan dan simulasi
APAR
3.Melaksanakan
Simulasi Evakuasi
4.Monitoring dan
evaluasi Pasca

41
 workshop

8. Pengenalan potensi bahaya Melakukan identifikasi

dan MFK di Fasyankes resiko

9. Penerapan prinsip 1.Melakukan identifikasi

ergonomic dan penilaian resiko
ergonomi terhadap
peralatan kerja dan
pekerja
2.Membuat program,
melaksanakan
kegiatan, evaluasi dan
pengendalian resiko
ergonomi

10. Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan berkala

berkala pada pada seluruh
petugas

11 Pemberian imunisasi bagi Pemberian imunisasi

SDM di fasyankes yang terutama di area resiko
beresiko klinis resiko tinggi
infeksi

12. Pembudayaan perilaku 1.sosialisasi mengenai

hidup bersih dan sehat di tidak
fasyankes
merokok,
melakukan aktivitas fisik
dan olahraga, konsumsi
makanan dan minuman
sehat, buang sampah
pada tempatnya, tidak
meludah, dsb
2.memberantas jentik

42
 nyamuk dsb

XII PROGRAM PPI

1. Membentuk Tim PPI
2. Rapat Tim PPI
3. Menyusun kebijakan, SOP,
Pedoman/Panduan/Progra
m PPI/Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
5 Mensosialisasikan program
PPI
6 Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
a Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara cuci
kewaspadaan standar tangan yang benar dan
kebersihan tangan saat yang tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk cuci
tangan yang benar
3.Monitoring
ketersediaan air bersih,
sabun dan hands rub di
ruang

B Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara

kewaspadaan standar penggunaan APD yang
penggunaan APD benar dan saat yang
tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk
menggunakan APD
3.Monitoring

43
 ketersediaan APD

c Penerapan PPI Monitoring alur

kewaspadaan standar dekontamisasi
dekontaminasi peralatan peralatan perawatan
perawatan pasien pasien dan alat medis
lainnya
1.Monitoring prosedur
pengelolaan peralatan
perawatan sesuai jenis
peralatan
2.
Monitoring lama waktu
penyimpanan peralatan
steril

d Penerapan PPI Monitoring tempat

kewaspadaan standar penampungan air
pengendalian lingkungan bersih:
1.Monitoring
ketersediaan air dalam
jumlah yang cukup
2.Monitoring sistem
pengelolaan limbah cair
baik medis dan non
medis
Monitoring sistem
ventilasi
1.Ketersediaan toilet
yang terpisah antara
laki-laki dan perempuan
2.Penentuan tata letak

44
 bangunan berdasarkan
tingkat resiko penularan
penyakit
3.Ketersediaan area
parkir kendaraan
dengan jumlah area
yang proporsional

e Penerapan PPI 1.Monitoirng

kewaspadaan standar Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah Infeksius
2.Monitoirng
Pengelolaan Limbah
non Infeksius
3.Monitoring
pengelolaan limbah
benda tajam
4.Monitoring
pengelolaan limbah cair

O Perlindungan kesehatan 1.Menyusun kebijakan

kerja penatalaksanaan akibat
tusukan jarum/benda
tajam bekas pakai
pasien
2.Menyusun SOP
tatalaksana pasca
pajanan
3.Menyusun alur
paparan pasca pajanan
4.Pemeriksaan berkala
semua petugas

45
 kesehatan terutama
pada area resiko tinggi

G Penyuntikan yang aman Monitoring penyuntikan

yang aman

h Kebersihan pernafasan atau 1.Sosialisasi dan

etika batuk simulasi etika batuk
kepada petugas
2.Sosialisasi dan
simulasi etika batuk
kepada pengunjung
atau pasien
3.Pemasangan
informasi etika batuk di
puskesmas

I Penempatan pasien 1.Menyusun SOP

penempatan pasien
infeksius di ruang
pemeriksaan
2.Monev pada
pelaksanaan prosedur
pasien infeksius dan
non infeksius (misal
ruang TB, Ruang Isolasi
untuk Ranap)

j Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

melalui kontak pada transmisi kontak
2.Monev prosedur

46
 kewaspadaan transmisi
melalui kontak

k Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

droplet pada transmisi droplet
2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui droplet

L Kewaspadaan tranmisi 1.Menyusun SOP PPI

airbone pada transmisi airborne
2.Monev prosedur
kewaspadaan tranmisi
melalui udara

7 PPI menggunakan bundles HAIs dan infeksi

lainnya
A Bundles HAIs : IDO, Monitoring Bundles
ISK,IAD, plebitis HAIs

B PPI pada infeksi lainnya 1.Monitoring

ketersediaan sarana
prasarana alat bantu
pernafasan

2.Audit Terapi oksigen

nasal
3.Audit pemberian
nebulizer
4.Audit perawatan luka

8 Penggunaan antimikroba yang bijak

47
a. Penggunaan antimikroba 1.Kebijakan tentang
yang bijak penggunaan antibiotika
2.Penyusunan
pedoman/panduan/ sop
penggunaan antibiotika
3.Monitoirng, evaluasi
dan pelaporan
penggunaan AB

9 Pendidikan dan pelatihan

a Pelatihan untuk PPI/PJ PPI Pelatihan dasar PPI
untuk ketua PPI/PJ PPI

B Pelatihan untuk nakes 1.Sosialisasi kepada

internal semua petugas
puskesmas tentang
prinsip2 PPI oleh ketua
PPI
2.Orientasi tentang
program PPI
Puskesmas kepada
semua karyawan baru/
mahasiswa baru

c Pelatihan PPI untuk 1.Sosialisasi PPI

pengunjung dan pasien kepada Masyarakat
tentang penularan
penyakit
2.Sosialisasi, praktek
atau simulasi
kebersihan tangan,
etika batuk,

48
 penggunaan APD,
pembuangan limbah
dan pengendalian
lingkungan
3.Sosialisasi PPI
kepada Masyarakat
tentang PHBS dan
GERMAS

10 Surveilans
A IDO (Infeksi Daerah Menyusun laporan hasil
Operasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor)
B Phlebitis Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor) dan paska
prosedur pemasangan
infus
c KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Menyusun laporan hasil
Imunisasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan pelayanan
imunisasi
d Abses Gigi Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian infeksi
pasca tindakan
pelayanan gigi yang
terjadi abses

49
G.JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM MUTU UPTD PUSKESMAS ENEMAWIRA

TAHUN 2023

Kegiat Rincian Kegiatan 20 2023

N an 22
o Pokok 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

✔️
I Works Lokakarya untuk
hop penggalangan
pengg komitmen dan
alanga pemahanan ttg mutu
n puskesmas dan
komit keselamatan pasien,
men dengan agenda sbb :
dan 1) Membentuk tim
pemah mutu,berikut poksi
aman 2) Menyusun rencana
tentan program mutu

50
 g mutu puskemas dan
dan keselamatan pasien,
kesela tata nilai dalam
matan pengelolaan
pasien pelaksanaan
3) Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan mutu
dan kinerja pelayanan
(manajerial,ukm dan
ukp)
I Rapat Melaksanakan rapat
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
I Tim rutin bulanan mutu
Mutu
I Works Lakakarya dengan
✔️
II hop masyarakat untuk
denga mendapat masukan,
n dengan agenda
masya
rakat
untuk
menda
pat
masuk
an
tentan
g mutu
dan
kinerja
puskes
mas
I Perte 1) Persiapan
✔️ ✔️
V muan pertemuan tinjauan
tinjaua manajemen

51
n 2) Melaksanakan
manaj pertemuan tinjauan
emen manajemen dengan
agenda;
• Pembukaan oleh
Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala
Puskesmas
• Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
• Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan
umpan balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian
kinerja
• Masalah-masalah
operasional yang
terkait dengan
penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem
manajemen mutu
maupun sistem

52
 pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rekomendasi untuk
perbaikan
• Penutup
3).menyampaikan
hasil pertemuan
tinjauan manajemen
pada pihak terkait
V Peneta Lokakarya penetapan
✔️
pan indikator mutu
indikat prioritas Puskesmas
or baik indikator admen,
Mutu ukm dan UKP
priorita
s
Puske
smas
V Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
I mpula indicator nasional
n, mutu puskesmas
analisi 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
s dan
tindak
lanjut 3) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
penilai analisis

an
indicat
or
nasion
al
mutu
puskes
mas

53
V PROGRAM PENINGKATAN
II MUTU
1 Works Membuat KAK
✔️
hop program peningkatan
menge mutu
nai
Pening
katan
mutu
2 Rapat Pertemuan rutin tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim mutu puskesmas tiap
Pening bulan
katan
mutu
3 Penyu Membuat KAK
✔️
sunan program peningkatan
rencan mutu
a
progra
m
pening
katan
mutu
4 PENINGKATAN MUTU
ADMEN
a Rapat Pertemuan rutin tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim mutu admin
mutu
admin
b Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
. kuran indicator mutu admen
indicat tiap unit
or 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
mutu

54
 admini 3) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
strasi analisis
dan
manaj
emen
puskes
mas
tiap
unit
C Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
. kuran indicator mutu admen
indicat terkait dengan
or indikator mutu
mutu prioritas puskesmas
admini 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
strasi
dan 3) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
manaj analisis

emen
puskes
mas
terkait
denga
n
indikat
or
mutu
priorita
s
puskes
mas
d Penan 1) Pengumpulan IKH
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ganan

55
 Penga 2) Kotak Saran, WA,
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
duan SMS
Masya 3) Survei kepuasan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
rakat
4) Umpan Balik
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Keluhan
5) Analisa data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️

6) Tindak Lanjut
✔️ ✔️ ✔️ ✔️

f Evalua 1).mengidentifikasipek
✔️
si erjaan/pelayanan
Kontra yang diserahkan pada
k pihak ketiga
Pihak 2).menyusun
✔️
Ketiga instrument evaluasi
kinerja pihak ketiga
3).melaksanakan
✔️ ✔️
evaluasi kontrak
4).menyampaikan
✔️ ✔️
hasilevaluasi kontrak
pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas
5 PROGRAM PENINGKATAN
MUTU UKM
a Rapat Pertemuan rutin Tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim UKM
Mutu
UKM
b Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
. mpula indicator mutu admen
n, terkait dengan UKM
analisi tiap unit
s dan 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
tindak

56
 lanjut 3) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
penilai analisis
an
indicat
or
mutu
UKM
puskes
mas
tiap
unit
C Pengu 1) pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
. mpula indicator mutu UKM
n, terkait dengan
analisi indikator mutu
s dan prioritas puskesmas
tindak 2) analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
lanjut
penilai 3) tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
an penilaian kinerja

indicat
or
mutu
UKM
puskes
mas
terkait
denga
n
progra
m
priorita
s
puskes

57
 mas
d Pelaks 1) identifikasi masalah
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
anaan
PDCA 2) analisis masalah
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
pada
3) menyusun rencana
tiap- ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
perbaikan
tiap
4) melaksanakan
progra ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
perbaikan
m
5) melakukan evaluasi
UKM ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
hasil perbaikan
6) tindak lanjut thd
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
hasil evaluasi
perbaikan
e Kaji 1) Menyusun rencana
✔️
Bandin kaji banding dan kak
g 2) Menyusun
✔️
instrumen kaji banding
3) Analisa hasil hasil
✔️
kaji banding
4) Rencana tindak
✔️
lanjut hasil kaji
banding Rencana
tindak lanjut hasil kaji
banding
6 PROGRAM PENINGKATAN
MUTU UKP
a Rapat Pertemuan rutin Mutu
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim UKP
Mutu
UKP
b Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
. mpula indicator mutu admen
n, terkait dengan UKP
analisi tiap unit

58
 s dan 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
tindak
lanjut 3) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
penilai analisis

an
indicat
or
mutu
UKP
Puske
smas
tiap
unit
C Pengu 1) pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
. mpula indicator mutu UKP
n, terkait dengan
analisi priogram prioritas
s dan puskesmas
tindak 2) analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
lanjut
penilai 3) tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
an penilaian kinerja

indicat
or
mutu
UKP
puskes
mas
terkait
denga
n
progra
m
priorita

59
 s
puskes
mas
d Pening 1) Identifikasi risiko
✔️
katan pelayanan lab
mutu 2) Analisis risiko dan
✔️
pelaya tindak lanjutnya
nan 3) Pemantauan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
laborat penggunaan APD di
orium lab
4) Pelaksanaan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
pemantapan mutu
internal
5) Pelaksanaan
✔️
pemantapan mutu
eksternal
e Pening 1) Identifikasi risiko
✔️
katan pelayanan obat
mutu 2) Analisis risiko dan
✔️
pelaya tindak lanjutnya
nan
obat
f. audit 1) membent
✔️
klinis uk tim
audit
klinis
2) menyusun
✔️
rencana
audit
klinis
3) melaksan
✔️
akan audit
klinis
4) menyusun
✔️

60
 laporan
audit
klinis
V PROGRAM AUDIT INTERNAL
II
I
1 Works Pertemuan sosialisasi
✔️
hop audit internal
menge
nai
Audit
Interna
l
2 Memb Pertemuan
✔️
entuk membentuk tim audit
Tim internal
Audit
Interna
l
3 Rapat Pertemuan rutin audit
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim internal
Interna
l
4 Penyu Pertemuan
✔️
sunan membahas program
rencan audit internal
a
progra
m
5 Penyu KAK Audit internal
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
sunan
kerang
ka
acuan

61
6 Pembe Membuat undangan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ritahua audit
n
kepad
a unit
yang
akan
diaudit
7 Pelaks a. ADMEN
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ana
Audit b. UKM
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️

c. UKP
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️

8 Analis Membuat analisa hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔️
a hasil audit
audit
9 Tindak Membuat rencana
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
lanjut tidnka lanjut hasil
hasil audit
audit
1 Monito Membuat monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
0 ring terhadap tindak lanjut
pelaks audit
anaan
tindak
lanjut
audit
1 Menyu Membuat laporan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
1 sun hasil audit yg
lapora dilaporkan ke ketua
n audit mutu

I PROGRAM KESELAMATAN
X PASIEN

62
1 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
a Monito 1) Memilih dan
✔️
ring menetapkan indicator
pelaks Sasaran Keselamata
anaan Pasien dan menyusun
6 profil indicator
sasara 2) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
n indicator sasaran
kesela keselamatan pasien
matan 3) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
pasien
4) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
analisis
2 INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
a Pelapo 1) Melaksanakan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ran pencatatan dan
Insede pelaporan sentinel,
n KTD, KTC, KPC dan
Kesela KNC
matan 2) Tindak lanjut
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Pasien terhadap pelaporan
insiden keselamatan
pasien
3) Pelaksanaan JIKA ADA KASUS
investigasi sederhana
atau RCA
4) Monitoring JIKA ADA KASUS
pelaksanaantindak
lanjut insiden,
investigasi sederhana/
RRA

63
X PROGRAM MANAJEMEN
RESIKO
1 Rapat Pertemuan Rutin Tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim Manajemen Resiko
Manaj
emen
Resiko
2 Penyu Membuat Pedoman
✔️
sunan manajemen resiko
pedom dan regulasi terkait
an/pan manajemen resiko
duan
MR
3 Identifi 1) Pengumpulan
✔️
kasi identifikasi resiko
resiko FKTP dan register
(Mengi resiko dari masing-
ntegra masing unit
sikan 2) Hasil Audit
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
identifi
kasi 3) Laporan insiden
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
resiko KP, K3, PPI dll

berdas
arkan
usulan
masin
g-
masin
g unit
4 Penyu 1) Pengumpulan
✔️
sunan register resiko dari
registe unit kerja
r 2) Melakukan analisis
✔️
resiko resiko

64
 FKTP 3) Melakukan evaluasi
✔️
dan langkah
tindaklanjut sesuai
prioritas
5 Pelaks 1) Rapat Tim
✔️
anaan Manajemen Resiko
Failure dengan unit terkait
Mode 2) Melakukan analisa
✔️
Effect
Analys 3) Melakukan tindak
✔️
is lanjut

(FMEA
) untuk
suatu
proses
priorita
s dst
6 Works Pertemuan untuk
✔️
hop meningkatkan
Manaj pemahaman dan
emen ketrampilan
Resiko
bagi
penan
ggungj
awab,
koordi
nator,
petuga
s
dan
/atau
staf
FKTP

65
7 Sosiali Pertemuan untuk
✔️
sasi pemahaman tentang
bagi manajemen resiko
seluru dengan agenda
h presentasi sosialisasi
karyaw regulasi, diskusi dll
an
8 Monito menyusun hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ring Monitoring
pelaks pelaksanaan tindak
anaan lanjut terhadap resiko
tindak baik resiko terkait
lanjut fasilitas dan
terhad keamanan, resiko
ap terkait keselamtan
resiko pasien, resiko terkait
baik PPI
resiko
terkait
fasilita
s dan
keama
nan,
resiko
terkait
kesela
mtan
pasien
,
resiko
terkait
PPI
9 Monito Menyusun hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ring Monitoring

66
 penge pengendalian resiko
ndalia
n
resiko
1 Menyu Menyusun laporan
✔️
0 sun tahunan manajemen
laoran resiko yang dilaporkan
tahuna kepada ketua Mutu
n
manaj
emen
resiko

X PROGRAM MFK+K3
I
1 Works Pertemuan √
✔️
hop pemahaman tentang
menge MFK+K3
nai
MFK+
K3
2 Memb Membuat SK Tim
✔️
entuk MFK+K3
Tim
MFK
+K3
3 Rapat Pertemuan rutin tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim MFK+K3
MFK+
K3
3 Penyu Penyusunan
sunan Dokumen Regulasi
Dokum MFK
en a. Tersusun
✔️

67
 Regula nya SK
si Tim MFK
MFK+ b. Tersusun
✔️
K3 nya
Uraian
Tugas
Tim MFK
c. Tersusun
✔️
nya SOP
Safety
Briefing
d. Tersusun
✔️
nya SOP
Identifikas
i
Pengunju
ng
Sosialisasi SOP
✔️

Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
evaluasi keamanan
termasuk CCTV
Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
evaluasi pelaksanaan
SOP

4 Progra Penyusunan Regulasi

✔️
m Program
penan penanggulangan
ggulan Bencana
gan a. Tersusun
✔️
benca nya SK
na Tim gerak
cepat /
Tim

68
 Penanggu
langan
Bencana
b. Tersusun
✔️
nya
Uraian
Tugas
Tim
Gerak
Cepat
c. Tersusun
✔️
nya
Program
Penanggu
langan
Bencana
d. Tersusun
✔️
nya SOP
Penanggu
langan
Bencana
Identifikasi Bencana
✔️

Melakukan kajian HVA

✔️

Penyusunan
✔️
kontinjensi plan
Sosialisasi regulasi
✔️
dan SOP
Simulasi dan Edukasi
✔️
Bencana

5 Progra Penyusunan Regulasi

m Penanaggulangan
Penan Kebakaran

69
ggulan a Tersusun
✔️
gan nya SK
kebak Tim
aran Tanggap
Kebakara
n
b Tersusun
✔️
nya
Uraian
Tugas
Tim
Tanggap
Kebakara
n
c Tersusun
✔️
nya
Kebijakan
Larangan
Merokok
d Tersusun
✔️
nya Fire
Plan
e Tersusun
✔️
nya SOP
Penanggu
langan
Kebakara
n
f Tersusun
✔️
nya SOP
Evakuasi
Identifikasi Area
✔️
Beresiko Kebakaran
Workshop
✔️

70
 Cara
Menggun
akan
APAR
Monev Pemeliharaan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
APAR
Simulasi Evakuasi
✔️
Bencana Kebakaran
Monev Kepatuhan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Larangan Merokok

6 Progra Tersusunnya Regulasi

m pengelolaan B3 dan
Pengel Limbah B3
olaan a Tersusun
✔️
B3 dan nya SK
Limba Pengelola
h B3 an B3 dan
Limbah
B3
b Tersusun
✔️
nya SK
Transport
er dan
Pengelola
Limbah
B3
c Tersusun
✔️
nya
Pedoman
Pengelola
an B3 dan
Limbah
B3

71
 d Tersusun
✔️
nya SOP-
SOP
pengelola
an B3 dan
Limbah
B3
Melakukan Identifikasi
✔️
B3 dan limbah B3,
Pelabelan dan
Penyimpanan
Penyusunan MSDS
✔️

Sosialisasi
✔️
Penggunaan Spill Kit
B3 dan Tumpahan B3
Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
evaluasi Penanganan
B3 dan Limbah B3

7 Progra Tersusunnya Regulasi

m pengelolaan Sistem
Pengel Utilitas
olaan a Tersusun
✔️
Sistem nya SK
Utilitas Tim
Pengelola
an Sistem
Utilitas
b Tersusun
✔️
nya
Uraian
Tugas
Tim
Pengelola
72
 an Sistem
Utilitas
c Tersusun
✔️
nya
Pedoman
Pengelola
an Sistem
Utilitas
d Tersusun
✔️
nya SOP-
SOP
pengelola
an sistem
utilitas
Identifikasi Sistem
✔️
Utilitas yang ada di
puskesmas
Sosialisasi
✔️
Pengelolaan Sistem
Utilitas
Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
evaluasi Pengelolaan
Sistem Utilitas

8 Progra Tersusunnya Regulasi

m terkait pengelolaan
Pemeli Peralatan
haraan a Tersusun
✔️
Peralat nya SK
an Tim
Pengelola
an
Peralatan
b Tersusun
✔️

73
 nya
Uraian
Tugas
Tim
Pengelola
Peralatan
c Tersusun
✔️
nya
Pedoman
Pengelola
an
Peralatan
d Tersusun
✔️
nya SOP-
SOP
terkait
pengelola
an
peralatan
Identifikasi Peralatan,
✔️
Inspeksi peralatan dan
Testing alat
Melakuka
✔️ ✔️
n
Kalibrasi
Peralatan
Melakukan Perbaikan
✔️ ✔️
dan Pemeliharaan
peralatan
Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
evaluasi Pengelolaan
Peralatan

9 Progra Tersusunnya rencana

✔️

74
 m pelatihan MFK+K3
Diklat Melaksanakan
✔️
MFK Workshop MFK
Melaksanakan
✔️
Pelatihan dan simulasi
APAR
Melaksanakan
✔️
Simulasi Evakuasi
Monitoring dan
✔️
evaluasi Pasca
workshop

1 Penge 1 Melakuka
✔️
0 nalan n
potens identifikas
i i resiko
bahay
a dan
penge
ndalia
n
resiko
K3 dan
MFK di
Fasya
nkes
1 Pener 1 Melakuka
✔️
1 apan n
prinsip identifikas
ergono i dan
mi penilaian
resiko
ergonomi
terhadap

75
 peralatan
kerja dan
pekerja
2 Membuat
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
program,
melaksan
akan
kegiatan,
evaluasi
dan
pengenda
lian resiko
ergonomi

1 Pemeri 1 Pemeriks
✔️ ✔️
2 ksaan aan
Keseh berkala
atan pada
Berkal pada
a seluruh
petugas

1 Pembe 1 Pemberia MELIHAT KETERSEDIAAN

3 rian n ANGGARAN
Imunis imunisasi
asi terutama
bagi di area
SDM resiko
di klinis
Fasya resiko
nkes tinggi
Yang infeksi
Beresi
ko

76
1 Pembu 1 sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️
4 dayaa mengenai
n tidak
perilak merokok,
u melakuka
Hidup n aktivitas
Bersih fisik dan
dan olahraga,
Sehat konsumsi
di makanan
Fasya dan
nkes minuman
sehat,
buang
sampah
pada
tempatny
a, tidak
meludah,
dsb
2 membera
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ntas jentik
nyamuk
dsb

X PROGRAM PPI
II
1 Membentuk Tim PPI
✔️

2 Rapat
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Tim
PPI
3 Menyusun Kebijakan, SOP,
✔️
Pedoman/Panduan/Program
77
 PPI/ Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
✔️

5 Mensosialisasikan program PPI

✔️

6 Pelaksanaan Kewaspadaan
Isolasi
a Pener 1 Sosialisas
✔️
apan i cara cuci
PPI tangan
Kewas yang
padaa benar dan
n saat yang
Standa tepat
r 2 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
kebers g dan
ihan evaluasi
tangan kepatuha
n petugas
untuk cuci
tangan
yang
benar
3 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g
ketersedia
an air
bersih,
sabun
dan
hands rub
di ruang
b Pener 1 Sosialisas
✔️
apan i cara
PPI pengguna

78
 Kewas an APD
padaa yang
n benar dan
Standa saat yang
r tepat
Pengg 2 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
unaan g dan
APD evaluasi
kepatuha
n petugas
untuk
menggun
akan APD
3 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g
ketersedia
an APD
c Pener A Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
apan g alur
PPI dekontami
kewas sasi
padaa peralatan
n perawata
standa n pasien
r dan alat
dekont medis
amina lainnya
si 1 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
peralat g
an prosedur
peraw pengelola
atan an
pasien peralatan
perawata

79
 n sesuai
jenis
peralatan
2 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g lama
waktu
penyimpa
nan
peralatan
steril
d Pener B Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
apan g tempat
PPI penampu
Kewas ngan air
padaa bersih
n 1 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Standa g
r ketersedia
Penge an air
ndalia dalam
n jumlah
lingkun yang
gan cukup
2 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g sistem
pengelola
an limbah
cair baik
medis dan
non medis
C Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g sistem
ventilasi
1 Ketersedi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️

80
 aan toilet
yang
terpisah
antara
laki-laki
dan
perepuan
2 Penentua
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
n tata
letak
bangunan
berdasark
an tingkat
resiko
penularan
penyakit
3 Ketersedi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
aan area
parkir
kendaraa
n dengan
jumlah
area yang
proporsio
nal
e Pener 1 Monitoirn
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
apan g
PPI Pengelola
kewas an
padaa Limbah
n Infeksius
standa 2 Monitoirn
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
r g
Pengelola

81
 pengel an
olaan Limbah
limbah non
Infeksius
3 Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g
pengelola
an limbah
benda
tajam
Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g
pengelola
an limbah
cair
f Perlind 1 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ungan kebijakan
Keseh penatalak
atan sanaan
Kerja akibat
tusukan
jarum/ben
da tajam
bekas
pakai
pasien
2 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
SOP
tatalaksan
a pasca
pajanan
3 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
alur
paparan

82
 pasca
pajanan
4 Pemeriks
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
aan
berkala
semua
petugas
kesehatan
terutama
pada area
resiko
tinggi
g Penyu Monitorin
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ntikan g
yang penyuntik
Aman an yang
aman
h Kebers 1 Sosialisas
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ihan i dan
Pernaf simulasi
asan etika
atau batuk
Etika kepada
Batuk petugas
2 Sosialisas
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
i dan
simulasi
etika
batuk
kepada
pengunju
ng atau
pasien
3 Pemasan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️

83
 gan
informasi
etika
batuk di
puskesma
s
i Penem 1 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
patan SOP
pasien penempat
an pasien
infeksius
di ruang
pemeriksa
an
2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
pada
pelaksana
an
prosedur
pasien
infeksius
dan non
infeksius
(misal
ruang TB,
Ruang
Isolasi
untuk
Ranap)
j Kewas 1 Menyusun
✔️
padaa SOP PPI
n pada
tranmi transmisi
si kontak

84
 melalui 2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
kontak prosedur
kewaspad
aan
transmisi
melalui
kontak
k Kewas 1 Menyusun
✔️
padaa SOP PPI
n pada
Trans transmisi
misi droplet
Drople 2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
t prosedurk
ewaspada
an
transmisi
melalui
droplet
l Kewas 1 Menyusun
✔️
padaa SOP PPI
n pada
Trans transmisi
misi airborne
Airbor 2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
ne prosedur
kewaspad
aan
tranmisi
melalui
udara

7 PPI menggunakan Bundles

HAIs dan infeksi lainnya

85
a Bundle 1 Monitorin
✔️
s HAIs g Bundles
: IDO, HAIs
ISK,
IAD,
Plabsi
b PPI 1 Monitorin
✔️
pada g
infeksi ketersedia
lainnya an sarana
prasarana
alat bantu
pernafasa
n
2 Audit
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
Terapi
oksigen
nasal
3 Auidt
pemberia
n
nebulizer
4 Audit
✔️
perawata
n luka

8 Penggunaan Antimikroba
yang bijak
a Pengg 1 Kebijakan
✔️
unaan tentang
Antimi pengguna
kroba an
yang antibiotika
bijak 2 Penyusun
✔️

86
 an
pedoman/
panduan/
sop
pengguna
an
antibiotika
3 Monitoirn
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
g,
evaluasi
dan
pelaporan
pengguna
an AB

9 PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
a Pelatih 1 Pelatihan sesuai jadwal kegiatan yang
an dasar PPI tersedia
untuk untuk
Tim ketua
PPI/PJ PPI/PJ
PPI PPI
b Pelatih 1 Sosialisas kondisional
✔️
an i kepada
untuk semua
Nakes petugas
Interna puskesma
l s tentang
prinsip2
PPI oleh
ketua PPI
2 Orientasi kondisional
tentang

87
 program
PPI
Puskesm
as kepada
semua
karyawan
baru/
mahasisw
a baru
c Pelatih 1 Sosialisas
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
an PPI i PPI
untuk kepada
pengu Masyarak
njung at tentang
dan penularan
pasien penyakit
2 Sosialisas
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
i, praktek
atau
simulasi
kebersiha
n tangan,
etika
batuk,
pengguna
an APD,
pembuan
gan
limbah
dan
pengenda
lian
lingkunga
n

88
 3 Sosialisas
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️
i PPI
kepada
Masyarak
at tentang
PHBS
dan
GERMAS

1 SURVEILANS
0
a IDO 1 Menyusun kondisional
(Infeks laporan
i hasil
Daera surveilans
h HAIs
Opera pada
si) angka
kejadian
paska
tindakan
insisi
(bedah
minor)
b Phlebit 1 Menyusun kondisional
is laporan
hasil
surveilans
HAIs
pada
angka
kejadian
paska
tindakan

89
 insisi
(bedah
minor)
dan paska
prosedur
pemasan
gan infus
c KIPI 1 Menyusun kondisional
(Kejadi laporan
an hasil
Ikutan surveilans
Pasca HAIs
Imunis pada
asi angka
kejadian
paska
tindakan
palayanan
imunisasi
d Abses 1 Menyusun kondisional
Gigi laporan
hasil
surveilans
HAIs
pada
angka
kejadian
infeksi
pasca
tindakan
pelayanan
gigi yang
terjadi
abses

90
H. EVALUASI PELAKSANAAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan
tentang hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
I.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil kegiatan dicatat, dan dilaporkan kepada Kepala PUSKESMAS ENEMAWIRA

Enemawira, 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Enemawira

dr. Marsye Verawati Ohy

NIP. 19800317 200903 2002

91