PEMERINTAH KA BUPATEN CIREBON

KECAMATAN ASTANAJAPURA
DESA KANCI KULON
Jl. Tanggul - Kanci Kulon Cirebon Kode Pos 45 181

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 760 / 45 / IX / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kanci Kulon Kecamatan Astanajapura
Kabupaten Cirebon, dengan ini menerangkan Yang sebenarnya bahwa :

Nama : NURHALIMAH
NIK : 3209105601820001
Agama : Islam
Pekerjaan : Megurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT.003 RW.001 Desa Kanci Kulon
Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon

Nama tersebut di atas benar Penduduk Desa Kanci Kulon , Yang bertempat tinggal
dialamat diatas. Bahwa tanggal lahir yang bersangkutan sebagaimana yang tertulis pada KTP,
KK,dan buku Akta Nikah tesebut terdapat ke salahan dalam penulisan tanggal lahir , Nama
tersubut di atas adalah Satu Orang Yang Sam a.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Kanci Kulon, 22 September 2023

U PATEN CI
AB RE
An. Kepala Desa Kanci Kulon
K

BO
MERINTAH

Kasi Administrasi Pemerintahan

N

U
W LON
K I KU Dan Pelayanan Publik
U
NC
KA
PE

WILDAN REFIKASA