PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Ambon no 1b, Bandung Wetan, Kota Bandung, Jawa Barat 40117 Telp.
0224209891, Fax 0224209891
e – mail : disdukcapil@bandung.go.id

Bandung, 26 Februari 2024

Nomor : P/HM/744-Disdukcapil/II/2024 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Lampiran : - Pencatatan Sipil Kabupaten Bandung
Hal : Keabsahan Akta Kelahiran
Di
SOREANG

Menindaklanjuti permohanan saudara Fauzan Nugraha Putra tanggal 23

Februari 2024, perihal tersebut pada pokok surat diatas, bersama ini
disampaikan bahwa berdasarkan pengecekan buku register akta kelahiran
dengan hasil sebagai berikut :

Nomor Akta : 1688/UMUM/2005

Statblaad : 1920 No.751 Jo 1927 No.564
Warga Negara : Indonesia
Nama : FAUZAN NUGRAHA PUTRA
Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 4 Januari 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Urutan anak : Ke 1 (satu)
Nama Ayah : AHMAD KOSASIH
Nama Ibu : DINA NOVIANA
Tanggal Penerbitan : 24 Januari 2005
Keterangan : Tercatat di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung

Demikian agar menjadi maklum untuk menjadi bahan selanjutnya, atas

perhatiannya dihaturkan terima kasih.

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE Badan Siber dan Sandi Negara