BEDAH ORTHOPAEDI III

Spine : Fraktur & Dislokasi Tulang Belakang, Kelainan Bentuk Tulang Belakang (Skoliosis, Kifosis,
Lordosis), Spondilitis, Spondilodisitis, Spondilolistesis, Spondilolisis, Teratoma Sakrokoksigeal.

Onkologi : Fraktur Patologis, Fibrous Dysplasia, Tumor Tulang Primer, Sekunder, Osteosarkoma, Ewing
Sarkoma, Rhabdomiosarkoma, Leiomioma, Leiomisarkoma, Liposarkoma, Fibromatosis, Fibroma,
Fibrosarkoma, Kista Ganglion.

Fraktur
Definisi :
⁃ Apley & solomon : Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang.
⁃ Princec wilson 2006 : Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma
atautenaga fisik.
⁃ Doenges, 2002 : Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang di tandai oleh
rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan krepitasi.
⁃ Smeltzer Bare, 2002 : Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di tentukan
sesuai jenis dan luasnya yang terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih besar dari
yang 2002 dapat diabsorbsinya.

Etiologi :
Stress yang lebih besar dari ambang absorbsi tulang yang terkena.
⁃ injury or trauma : Kecelakaan Kendaraan Bermotor, Jatuh, Pukulan langsung ke
tulang atau gaya tidak langsung akibat kontraksi otot.
⁃ Stress berulang : Olahraga, Latihan yang giat.
⁃ Fraktur patologis : Malnutrisi, Penyakit Tulang misalnya: Osteoporosis.
Klasifikasi :
Fraktur komplit;
⁃ Garis fraktur mengenai seluruh korteks tulang.
⁃ Tulang yang patah terbagi menjadi 2 fragmen.
⁃ Biasanya disertai perpindahan posisi tulang.
Fraktur inkomplit (Parsial);
⁃ Garis fraktur tidak mengenai seluruh korteks tulang.

: Greenstick fracture : Buckle/Torus fracture

Berdasarkan Hubungan dengan luar

Fraktur terbuka;
⁃ Fraktur yang disertai kerusakan kulit pada tempat fraktur.
⁃ Fragmen frakturnya dapat menembus kulit.
⁃ Bakteri dari luar bisa menimbulkan infeksi pada tempat fraktur.
(Gustilo and Anderson)
Type 1
⁃ Luka kecil kurang <1cm.
⁃ Terdapat sedikit kerusakan jaringan.
⁃ Tidak terdapat tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak.
Sifat fraktur; simple, transversa, oblik pendek, kominutif.
Type 2
⁃ Laserasi kulit melebihi 1cm.
⁃ Kerusakan sedang.
⁃ Kontaminasi sedang.

Type 3
⁃ Terdapat kerusakan yang hebat pada jaringan lunak (otot, kulit, dan struktur
neovaskuler.
⁃ Kontaminasi hebat
• Tipe IIIA : jaringan lunak cukup menutupi tulang yang patah.
• Tipe IIIB : disertai kerusakan dan kehilangan jaringan lunak.
• Tipe IIIC : disertai cedera arteri utama yang memerlukan repair segera.
Fraktur tertutup;
⁃ Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit.
⁃ Fragmen frakturnya tidak menembus kulit.

Berdasarkan Garis Patah Hubungannya dengan Mekanisme Trauma

1) Fraktur Transversal : Arahnya melintang pada tulang akibat trauma angulasi atau
langsung.
2) Fraktur Oblik : Arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan
merupakan akibat dari trauma angulasi juga.
3) Fraktur Spiral : Disebabkan oleh trauma rotasi.
4) Fraktur Kompresi :Trauma aksial fleksi yang mendorong tulang kearah permukaan lain.
5) Fraktur Avulsi : Trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.
6) Fraktur Butterfly :Arahnya melintang pada tulang dan melebar ke samping.
7) Fraktur Impaksi : Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya.

Berdasarkan Jumlah Garis Patah

1) Fraktur Segmental : Garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
2) Fraktur Komunitif : Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
3) Fraktur Multiple : Garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.

Proses penyembuhan tulang

Pembentukan hematoma  radang dan proliferasi seluler  pembentukan kalus 
konsolidasi  remodelling.

Manifestasi klinis & Diagnosis

Tanda fraktur
Tidak Pasti Pasti
 Nyeri  Terlihat patah
 Deformitas  Krepitus
 Hilangnya fungsi  False movement
 Pemendekan ekstremitas
 Pembengkakan local
 Perubahan warna

Anamnesis
1. Data umum identitas pasien
2. Keluhan utama pasien (meliputi lokasi, onset, durasi, dan faktor yang memperberat
keluhan)
3. Keluhan penyerta pasien (Bengkak,eksoriasi)
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat kebiasaan sosial

Pada kasus Trauma harus diperinci:

⁃ Kapan dan dimana terjadinya, berat ringan trauma, mekanisme trauma
⁃ Meneliti kembali trauma ditempat lain secara sistematik
⁃ Menanyakan keadaan pasien sebelum terjadi trauma (untuk mengetahui adanya
kelainan bentuk/fungsi)

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi (Look)
Melihat posisi pasien saat berdiri, deformitas, melihat warna kulit, vaskularisasi,
penonjolan tulang, pembengkakan, nyeri saat bergerak, luka/fistel/ulkus dan lainnya.
2. Palpasi (Feel)
Meraba sendi, meraba massa/pembengkakan, vaskularisasi, pulsasi, posisi tulang.
(Terdapat krepitasi)
3. Pergerakan (Move)
Menggerakkan jari kaki pasien untuk mengetahui adanya nyeri dan kerusakan saraf.

Pemeriksaan penunjang :
⁃ Radiologi & Laboratorium : Xray

Tatalaksana
Hospital management
1. Organization
2. Trauma Team
3. Assessment and Management 􏰀 ATLS
1) Primary survey & simultaneous resusitation
 2) Secondary Survey
3) Definitive Care

Rekognisi --> reduksi --> retensi --> rehabilitasi/latihan.

1. Rekognisi (pengenalan) : riwayat kecelakaan --> harus jelas --> menentukan diagnosa dan
terapi.
2. Reduksi (manipulasi/reposisi) : Open reduction, traction, close
reduction.
 Usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen tulang
yang patah agar kembali seperti letak asalnya.
 Dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan
lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan
3. Retensi (fiksasi)
 Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang yang telah pada posisi benar
sehingga kembali seperti semula secara optimal.
Metode fiksasi
Eksterna : menggunakan alat di luar kulit untuk menstabilkan fragmen tulang, seperti
(pembalut, gibs, bidai, traksi kontinu, pin, fiksasi eksterna).
Interna : Pemasangan Implan logam di dalam kulit untuk menstabilkan fragmen tulang.
4. Rehabilitasi
 Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi
atau kontraktur.
 Harus segera dimulai melakukan latihan-latihan untuk mempertahankan kekuatan
anggota tubuh dan mobilisasi (bila keadaan memungkinkan)

Spinal Cord Injury :

Demographics

 11,500 case per tahun di US.

 1994 : 207,000 SCI pasien.
 2,6% dari semua trauma yang diakui.

Anatomi: Thorax

 Tulang rusuk dan tulang dada membatasi pergerakan tulang

belakang dada; meningkatkan stabilitas.
 Sumsum tulang belakang menempati sebagian besar ruang
kanal.
  Sendi facet pada bidang coronal.

Fraktur Tulang Belakang

 Biasanya disebabkan oleh trauma kompresi yang dapat berupa trauma Hiperekstensi,
Hiperfleksi dan rotasi.

Penting membedakan 2 macam fraktur vertebra :

1) Yang stabil (Stable Fracture)
2) Yang tidak stabil (Unstable Fracture)
Patokan-patokan untuk membedakan 1 dan 2 sbb :
 Bila kompresinya lebih dari ½ umumnya tidak stabil.
 Bila terdapat rotasi (dilihat pada foto rontgen dari
kedudukan Processus Spinosus terdapat Pedicle) apalagi
bila ada Dislokasi, umumnya tidak stabil.
Dilihat dari akibat fraktur dibedakan 2 macam fraktur :
1) Fraktur dengan kelainan neurologis (Paraplegi, Tetraplegia)
2) Fraktur tanpa kelainan neurologis.

Di Dunia terdapat 2 kutub yang berbeda dalam hal penanganan

Fraktur Vertebra dengan Paraplegia :
2. Kutub I :
Yang umumnya terdiri dari ahli Bedah Syaraf.
Yang bersifat agresif, yaitu penderita di operasi Laminektomi dengan harapan dengan
hilangnya tekanan pada Medula Spinalis.
2. Kutub II :
Yang umumnya terdiri dari ahli Beda Orthopaedi. Mereka umumnya konservatif,
yaitu dengan cara Reduksi secara Postural. Dasarnya adalah bahwa bila kelainan
medulla spinalisnya bersifat Reversibel, Reduksi Postural sudah cukup menyebabkan
perbaikan. Bila kelainan medulla spinalisnya Irreversibal (rusak total) operasi
laminectomy tidak akan berguna, pasien tetap lumpuh dan laminectomy akan
menyebabkan Instabilitas Columna Vertebralis.

Kelainan Bentuk Tulang

1. Skoliosis
 Pembengkokan pada tulang belakang (columna vertebralis) kea rah lateral.
Ada 4 macam :
a. Skoliosis Kongenital : terdapat kelainan kongenital pada tulang yang merupakan
penyebab scoliosis antara lain hemivertebra.
b. Skoliosis Idiopatik : sebabnya tidak diketahui, tidak terdapat kelainan pada
tulang.
 c. Scoliosis Neuropatik : disebabkan oleh kelainan neurologic seperti poliomilitis,
spine bilide dengan mielodispasia.
d. Skoliosis Miopatik : disebabkan oleh kelainan otot seperti amyotonia congenital’

Dapat juga dibedakan atas 2 macam :

1) Skoliosis non structural (Reversibel)
Yaitu : skoliosisnya hilang bila penyebabnya dihilangkan.
Misalnya : skoliosis karena sakit pada punggung, skoliosis karena kaki pendek
sebelah.
2) Skoliosis struktural (Irreversibel)
Yaitu : sudah ada kelainan structural yang irreversible.

Diagnosis :
- Pemeriksaan klinis : Inspeksi terdapat pembengkokkan dan palpasi columna
vertebralis.
- Pemeriksaan radiologis

Terapi atau pengobatan :

- Untuk sudut pembengkokkan yang kecil
1) Bila pasien sudah berhenti tumbuh, dibiarkan saja
2) Bila pasien masih tumbuh, dipasang alat. (Milwarkeebrace) atau gips.
- Untuk pembengkokkan yang besar dilakukan operasi : koreksi + fusi posterior

2. Spondilitis (Tuberkulosis)
 Infeksi TBC pada tulang belakang, 95% menyerang corpus vertebra, fraktur
kompresi, dan debris. Adanya TBC tulang belakang tidak perlu disertai bersama-sama
dengan TBC paru. TBC paru sering sudah sembuh.
Diagnosa diteggak dengan :
- Anamnesa : sakit punggung, subfebris, nafsu makan kurang, makin kurus.
- Pemeriksaan fisik : didapat nyeri ketok pada processus spinosus, otot para
vertebral yang spasme (mekanisme untuk mengurangi gerak vertebra sebab
gerakan menyebabkan rasa sakit).
- Pemeriksaan laboratorium : LED tinggi, Mantoux test positif.
- Pemeriksaan rontgen : gambaran dini, penyempitan sela sendi, gambaran lanjut,
destruksi corpus vertebra, fraktur kompresi terdapat gambaran abses para
vertebral.
Patofisiologi :
- Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen.
- Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional mebentuk
kompleks primer.
- Penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar
ke seluruh tubuh.
 - Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk
penyebaran hematogenic tersamar (occult hematogenic spread). Melalui car aini,
kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis.
- Tuberculosis ekstrapulmonal dapat terjadi 25 – 30% anak yang terinfeksi TB. TB
tulang dan sendi terjadi pada 5 – 10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak
terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2 – 3 tahun kemudian.
Diagnosis diferensial :
- Penyakit Calve : didapat kompresi corpus vertebra tanpa penyempitan sela sendi
(pada foto rontgen).
- Eosinophilic Granouloma.
Terapi atau pengobatan :
- Pada prinsipnya “Debris” TBC harus dibuang secara operatif.
- Pada kasus Spondilitis dengan paraplegi Bagian Orthopaedi mengambil sikap :
operasi : “Debridement” dari depan.
- Debridement ini akan membebaskan penekanan medulla spinalis oleh “debris”
hingga kelumpuhan bisa sembuh. Disini tidak dilakukan operasi laminektomi
karena operasi ini justru akan membuat columna vertebralis bertambah tidak
stabil, dan pembersihan “debris” tidak bisa radikal (karena debris ada dibagian
depan/corpus vertebral).
- Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal (intensif) dan tahap
lanjutan.
- Sebelum operasi penderita harus diberi terapi Anti Tuberkulosa paling sedikit 2
– 3 minggu, untuk mencegah terjadinya TBC miliari, sesudah operasi. Obat anti
TBC diteruskan pasca bedah sampai 6 – 9 bulan, bahkan sampai 2 tahun.

3. Spondilolistesis
Spondylos : “vertebra”, Olisthesis : “slipping”
Patofisilogi :
Kemiringan vertebra ke depan ditahan oleh mekanisme penguncian : sendi facet,
lengkung saraf dan pedikel yang utuh, diskus intervetebralis (mengikat badan
vertebra), plastisitas tulang (mencegah regangan). Kerusakan mekanisme penguncian
 selip.
Klasifikasi menurut : Wiltse, Newman & MacNab (1976) ;
Tipe Klasifikasi Deskripsi
I Dysplastic Kelainan bawaan sakrum
atau lengkung atas di L5
II Isthmic Lesi pada fraktur kelelahan
pars interartikularis lytica
memanjang tetapi utuh pada
fraktur akut
III Degenerative Degenerasi sendi facet
IV Traumatic Fraktur pada area lengkung
selain bagiannya
 V Pathologic Fraktur pada area lengkung
selain bagiannya

Diagnostic imaging
- Standing AP dan Lateral X-Ray.
- Oblique view X-Ray.
- MRI : deteksi kompresi pada elemen saraf dan untuk identifikasi dini
pengeringan diskus.
Treatment :
First line
- Modifikasi aktivitas, istirahat pada fase akut.
- NSAID.
- Latihan punggung.
- Pertimbangkan : faktor perilaku & psikososial.
Konservatif
- Gejala yang bisa diterima.
- Evaluasi tahunan melalui akselerasi pertumbuhan remaja --> observasi.
- Kontra indikasi : Listhesis progresif, defisit neurologis, ketidakstabilan radiografi
dan perpindahan >50%.
Operatif
- Tujuan : pengurangan nyeri, pelestarian neurologis.
- Indikasi : kontra dari klaudikasio yang melumpuhkan dan nyeri radikuler tungkai
secara konservatif, dengan gangguan fungsi, dan kegagalan 6 - 12 minggu non-
operatif.
- Indikasi absolut : defisit motorik progresif dan sindrom cauda equina

4. Spondylolysis
Patofisologi :
Displasia yang sudah ada sebelumnya, mikrotrauma berulang : hiperekstensi,
rotasi, hiperlordosis. Faktor predisposisi : hiperlordosis, kifosis toraks,
ketidakfleksibelan iliopsoas, sesak fasia torakolumbal, kelemahan perut, trias atlet
wanita. Pelampiasan tulang - bagian dari L5 dicukur oleh proses artikular inferior L4
dan proses artikular superior S1.
Clinical Presentation :
Tiga tipe pasien klasik :
1) Wanita, hyperlordotic, hypermobile.
2) Pria, hipermobil/tidak fleksibel, paraspinal ketat.
3) Baru mengenal olahraga, tidak terkondisi, inti buruk.
Pemeriksaan : Hiperlordosis, ketidakfleksibelan hamstring, nyeri saat ekstensi
(tambahkan pembengkokan samping pada sisi yang terkena - tes kemp), nyeri tekan
lumbosakral dan spasme otot, tes bangau : spesifisitas rendah, sensitivitas rendah,
berbagai tes fungsional/provokatif lainnya.
Imaging – Radiography :
 A/P dan lateral - evaluasi DDX & listesis. Miring - amati cacat pars radiolusen
: akut --> sempit, tidak teratur, kronis --> halus, bulat. Cukup berarti pada tampilan
lateral jika terdapat listhesis.
Hollenberg, spine, 2002
Sistem klasifikasi yang diusulkan :
Grade 0 = normal.
Grade 1 = Reaksi stres - edema sumsum tulang, korteks utuh.
Grade 2 = Stres tidak lengkap fx - edema sumsum tulang, korteks tidak lengkap fx.
Grade 3 = Fx lengkap akut - edema sumsum tulang, pars lengkap Fx.
Derajat 4 = Fx Kronis - Tidak ada edema sumsum, pars Fx lengkap.
Membedakan : Stres Rxb vs Fraktur vs Fraktur tidak aktif.
Penatalaksanaan konservatif
Secara keseluruhan :
- Istirahat dari olahraga - hentikan ekstensi/rotasi berulang.
- Mencapai periode istirahat status bebas rasa sakit dengan atau tanpa bracing.
- Rehabilitasi.
- Kembali memainkan transisi.
- Debat : Panjang awal gigi yang dibatasi untuk olah raga.
- Bracing : keputusan untuk menggunakan bracing, jenis brace. Kursus ini untuk
kembali sepenuhnya ke olahraga.

5. Saccroccygeal Teratoma (STC)

Tumor yang paling umum ditemukan pada bayi baru lahir. "Sacro" mengacu
pada sakrum dan "coccy" mengacu pada tulang ekor. Teratoma mengacu pada jenis
jaringan yang membentuk pertumbuhan ini. Mereka terdiri dari semua jenis jaringan
yang tersusun secara kacau (lemak, tulang, saraf, otot, dll) yang ditemukan di area
yang biasanya tidak ditemukan. Teratoma sacrococcygeal (STC) jarang terjadi, terjadi
pada 1 dari 35.000 hingga 40,00 kelahiran hidup. Mereka yang didiagnosis dalam
rahim memiliki 50% risiko kelahiran prematur. Teratoma sacrococcygeal bisa
berukuran cukup besar. Banyak yang kira-kira seukuran bayi yang belum lahir. Tumor
dengan diameter lebih dari 10 cm memerlukan operasi caesar. Beberapa SCT adalah
tumor tipe kista, artinya SCT berisi cairan. Lainnya adalah tumor padat yang mungkin
memiliki banyak aliran darah melaluinya. Jenis SCT yang paling umum adalah
kombinasi dari keduanya padat dan kistik. Tumor berkembang dari sel embrio
berpotensi majemuk (sisa-sisa garis primitif).

Diagnosis :
Neonatus dengan massa pantat lunak besar; diidentifikasi sebagai SCT kistik. Sakrum dan
tulang ekor masih utuh tetapi jaringan lidah kecil melekat pada tulang ekor.