Herpes

Zoster
M. Hasbi Ash Shiddiqie - 030.14.115

Email : hasbi_and@yahoo.co.id

Pembimbing :

dr. Dewi Anggraeni, , Sp.KK

1
dr. Iwan Trihapsoro, Sp.KK, Sp.KP, FINASDV, FAADV

dr. A.A Sri Budhyani

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 2 DESEMBER 2019 - 4 JANUARI 2020

1
 Pendahuluan
• Sangat umum di kawasan Asia - Pasifik
•HERPES • Insidensi 3 - 10 / 1000 orang per tahun nya
ZOSTER / • Insidensi meningkat seiring bertambahnya usia

SHINGLES
• Herpes zoster yang • Sekuel herpes zoster :
Penyakit neurokutan dengan
manifestasi erupsi, vesikular, menyebarluas dapat komplikasi kulit, okular,
berkelompok dengan dasar disalahartikan2 sebagai neurologis & viseral
eritematosa disertai nyeri varisela • Komplikasi paling umum :
radikular unilateral yang • Pada tahap pra eruptif, nyeri nyeri neuropatik kronis yang
umumnya terbatas di suatu prodromal sering rancu bertahan lama setelah ruam
dermatom dengan penyebab lokal nyeri sembuh (Postherpetic
lainnya neuralgia)

2
 Epidemiologi
Herpes zoster terjadi secara sporadik menyebar
sepanjang tahun tanpa prevalensi musiman dan
tidak bergantung pada prevalensi varisela

Tingginya infeksi Varisela di Indonesia

didapatkan dari 2232 pasien pada 13 Rumah
Sakit Pendidikan di Indonesia (2011 - 2013) :
• Puncak kasus Herpes Zoster : usia 45 - 64 3 - 10 / 1000
tahun 3 Herpes Zoster (kasus per 1000 orang / tahun) versus usia
Insiden Insidensi per tahunnya
• Gender : Wanita > Pria
• Total kasus Postherpetic Neuralgia (PHN) :
593 kasus (26.5% dari total kasus HZ)
8 - 12 / 1000
• Puncak kasus PHN pada usia 45 - 64 tahun :
Kisaran dalam studi
250 kasus (42% dari total kasus PHN) berbasis catatan
Usia populasi & perawatan
Menjadi faktor kesehatan
risiko utama

3
Faktor Risiko Usia
• Insiden Herpes Zoster meningkat dengan bertambahnya usia;
pada orang dewasa yang lebih tua
• Meningkat tajam di atas usia 40 tahun
• Memuncak pada usia 70 - 80 tahun
Faktor utama :
• Usia
• Penurunan imunitas yang Penurunan Imunitas
dimediasi sel khusus • Pasien imunokompromais memiliki risiko Herpes Zoster yang
VZV 4
secara signifikan lebih besar dibanding individu yang
imunokompeten pada usia yang sama
• Kondisi imunokompromais yang terkait dengan peningkatan
risiko Herpes Zoster : transplantasi organ, keganasan tumor dan
penyakit yang dimediasi sistem imun (lupus eritematosa sistemik,
reumatoid artritis)

4
 Etiopatogenesis
Varicella Zoster Virus (VZV)
• Virus DNA, α-herpesvirus, salah satunya ensim thymidine kinase yang rentan
terhadap antivirus (asiklovir)
• Menginfeksi sel Human Diploid, Sel Limfosit T teraktivasi, sel epitel & sel
epidermal in vivo utk replikasi produktif serta sel neuron

Reaktivasi dari VZV laten & pertemuan baru dengan virus yang memantain kekebalan
tubuh Patogenesis Herpes Zoster 5
Gejala Prodromal
Klinis
4 gejala klinis pada
Ruam
Herpes Zoster :

6 Nyeri

Pruritus

6
 Dimulai dengan
• Sensasi abnormal / nyeri otot lokal
• Nyeri tulang
• Pegal
• Parastesia sepanjang dermatom
• Gatal
• Rasa terbakar ringan - berat

Prodromal Berlangsung selama

Beberapa hari (sekitar 1 - 10 hari, rata - rata 2 hari)

Intensitas nyeri 7

• Dapat konstan / intermiten

• Seringkali disertai nyeri tekan & hiperestesia kulit pada
dermatom yang terlibat
• Jarang terjadi pada orang dengan imunokompeten < 30
tahun, terjadi pada sebagian besar pada pasien HZ > 60 tahun

7
 Lesi Herpes Zoster dimulai dengan
• Makula eritematosa & papul dalam distribusi dermatomal

Ruam • Vesikel terbentuk dalam waktu 12 - 24 jam & berevolusi menjadi pustula pada hari
ke 3
Paling khas pada HZ : • Akan kering & krusta dalam waktu 7 - 10 hari
lokalisasi dan • Krusta umumnya bertahan selama 2 - 3 minggu
distribusi ruam, yaitu • Pada orang normal : lesi baru terus muncul selama 1 - 4 hari
unilateral dan
umumnya terbatas
pada area kulit yang
dipersarafi oleh 8

ganglion sensoris
tunggal

T 10 bagian dextra tampak HZ dengan Lesi berkelompok berbentuk vesikel T8 bagian sinistra tampak HZ dengan
beberapa lesi berbentuk pustul dari HZ beberapa lesi pustul & krusta

8
 Beberapa tidak mengalami rasa sakit
• Namun sebagian besar (> 85% diatas usia 50 tahun) memiliki nyeri dermatomal /
ketidaknyamanan selama fase akut (30 hari pertama setelah onset ruam) dengan
intensitas ringan - berat

Gambaran rasa sakit / ketidaknyamanan

Nyeri • Seperti "terbakar"
• "Sangat nyeri"
Nyeri juga menjadi
• "Kesemutan"
gejala utama dari HZ,
• "Tertusuk - tusuk"
terutama pada orang
• Intensitas rasa sakit yang sangat hebat bagi beberapa pasien sehingga terasa
tua
sangat "mengerikan" atau "menyiksa"
9 untuk menggambarkan rasa sakit yang
timbul

Nyeri dikaitkan dengan

• Penurunan fungsi fisik
• Penurunan tekanan emosional
• Penurunan fungsi sosial
9
 Menurut variasi klinis, HZ dibagi menjadi :
• Zoster Sine Herpete
⚬Nyeri segmental yang tidak diikuti dengan erupsi kulit

Pruritus • Herpes Zoster Abortif

⚬Bila perjalanan penyakit berlangsung singkat & kelainan kulit hanya berupa vesikel
• Gatal : gejala
& eritema
menonjol &
mengganggu • Herpes Zoster Oftalmikus
sepanjang fase ⚬HZ yang menyerang cabang pertama Nervus Trigeminus
akut HZ ⚬Erupsi kulit sebatas mata - verteks, tidak memalui garis tengah dahi
• Seringkali
berlangsung • Sindrom Ramsay - Hunt 10

sampai semua ⚬HZ di liang telinga luar / membran timpani

krusta terlepas ⚬Diserta paresis fasialis yang nyeri, gangguan lakrimasi, gangguan pengecapan 2/3
bagian depan, tinitus, vertigo & tuli

• Herpes Zoster Aberans

⚬HZ disertai vesikel minum 10 buah yang melewati garis tengah

10
HZ Oftalmikus dengan keterlibatan Nervus HZ Oftalmikus dengan keterlibatan Nervus HZ dengan keterlibatan Nervus Kranial, tampak
Trigeminal Cabang 1 (N.V1) Trigeminal Cabang 2 (N.V2) vesikel pada palatum kanan

11

HZ dengan keterlibatan Nervus Kranial, tampak Sindrom Ramsay - Hunt dengan aurikula sinistra yang kehilangan pendengaran &
vesikel pada lidah kanan kelemahan wajah bagian sinistra 11
 Pemeriksaan Penunjang
Tzanck Smear Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Dapat melihat sel - sel yang disiapkan dari • Tes diagnostik terbaik untuk deteksi VZV karena sensitivitas &
bahan yang diambil dari vesikel lesi lalu spesifisitas nya sangat tinggi
diwarnai hematoxylin dan eosin, giemsa / • Ketersediaan & waktu penyelesaian relatif cepat (1 hari / kurang)
pewarnaan seruoa • Spesimen terbaik : cairan dari vesikel
• Ditemukan : giant cells multinukleasi yang • Dapat membedakan VZV dari HSV & wildtype VZV dari strain vaksin
mengandung badan inklusi intranuklear OKA VZV
asidofilik

Immunoassays enzim Tes Serologi

12
• Dengan pewarnaan imunoflouresen /
• Menjadi pilihan untuk dilakukan karena dapat mengidentifikasi individu
imunoperoksidase dari bahan seluler vesikel
yang rentan & mungkin menjadi kandidat isolasi / profilaksis
segar / lesi prevesikular
• Metode paling umum : uji Solid-Phase Enzym-Linked Immunosorbent
• Memiliki waktu penyelesaian yang agak
Assay (ELISA)
lebih cepat dari PCR, tetapi sensitivitas &
• Memungkinkan diagnosis retrospektif varisela & HZ ketika serum fase
spesifisitas PCR yang paling baik
akut & konvalesen tersedia untuk perbandingan
• Dapat menjadi metode diagnostik pilihan
• Jarang dilakukan
 Pemeriksaan Penunjang
13
Histologi Varisela Lesi papular varisela berevolusi menjadi GIant cells berinti banyak dengan mudah
Zoster vesikula intraepitel dalam waktu 12 - 24 jam diidentifikasi dalam apusan Tzanck yang dibuat
dari bahan yang diambil dari dasar lesi
vesikuler & diwarnai Hematoxylin dan eosin,
GIemsa atau pewarnaan serupa
Kultur jaringan fibroblast yang terinfeksi
menunjukkan giant cells multinukleasi serupa yang
mengandung badan inklusi intranuklear eosinofilik
yang dibentuk oleh fusi sel yang terinfeksi dengan
sel berdekatan yang terinfeksi & yang tidak
terinfeksi
Berdasarkan gejala klinis
Meskipun sulit diidentifikasi selama prodromal, kehadiran alat bantu eksantem khas pada diagnosis

Pengujian laboratorium
• Biasanya tidak diperlukan, tapi dapat dipertimbangkan bila pasien dengan lesi berulang yang
dicurigai juga menjadi Herpes Simpleks, atau pada14 yang diduga Zoster Sine Herpete (ada rasa
sakit tanpa lesi)
• Dapat membantu & membedakan HZ dari Dermatosis Vesikular lainnya (dermatitis kontak,
Dermatitis Hepertiformis
• Pengujian Polymerase Chain Reaction dari vesikel / cairan tubuh jadi pilihan karena sensitivitas
& spesifisitas nya tinggi (95 % & 100%)
 Diagnosis Banding 15

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Ruam lokal atau iritasi kulit yang disebabkan oleh Menghilangkan pajanan terhadap
Dermatitis Kontak kontak dengan zat asing. Rasa sakit dan ruam biasanya zat yang mengiritasi biasanya
terjadi secara bersamaan. menghasilkan resolusi gejala.
Vesikel dikelompokkan pada basis eritematosa dalam
Herpes Simpleks pola nondermatomal, sering didahului oleh pruritis dan PCR sampel dari lesi.
nyeri. Lesi oral dan genital paling umum.
15
Pasien mengalami peningkatan
kadar alkali fosfatase, bilirubin,
rasa sakit di kuadran kanan atas perut, disertai mual, protein C-reaktif, dan leukosit.
Cholecystitis muntah, dan demam. Pada pemeriksaan, pasien Ultrasonografi atau CT scan dapat
mungkin memiliki Murphy sign. menunjukkan penyumbatan
saluran empedu, batu empedu, dan
radang kandung empedu.
 Diagnosis Banding 16

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Pewarnaan fluorescein akan

Gejalanya tergantung pada penyebabnya. Datang menunjukkan adanya ulkus
dengan rasa sakit dan kemerahan di mata yang terkena, dendritik jika penyebabnya adalah
dengan perubahan visual tergantung pada lokasi ulkus. virus herpes simpleks dan tidak
Keratitis ulseratif Beberapa juga dapat hadir dengan cairan purulen. Ciri terkait dengan HZ.
khas yang membedakan herpes zoster (HZ) dari Pemeriksaan slit-lamp akan
penyebab lain : timbulnya ruam pada dermatom yang mengindikasikan penyebab lain
terkena. 16 dari keratitis ulseratif, seperti
benda asing.

Hadir dengan nyeri periorbital, penglihatan buram, dan Tonometri menunjukkan

Glaucoma, acute sakit kepala. Namun, tidak ada perkembangan ruam peningkatan tekanan intraokular (>
angle-closure yang menyertai pada dermatom yang dipersarafi oleh 20 mmHg), diagnostik glaukoma.
mata.
 Diagnosis Banding 17

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Datang dengan rasa sakit, seperti sengatan listrik di
Neuralgia area wajah yang dipersarafi oleh saraf trigeminal. Tidak ada tes untuk differential
trigeminal Pasien dapat menemukan area pemicu nyeri. Pasien diagnosis
tidak mengalami ruam.
Biasanya timbul rasa sakit di kuadran
17 perut kanan
bawah. Selain itu hadir dengan mual, muntah, dan Pada CBC, WBC sering meningkat.
Apendisitis akut kadang-kadang tanda-tanda obstruksi usus, yang tidak CT scan akan mengindikasikan
hadir pada pasien dengan HZ. Tidak ada ruam yang peradangan pada usus buntu.
menyertai dengan gejala-gejala ini.
 Diagnosis Banding 18

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Datang dengan rasa sakit kolik yang parah dan
ketidakmampuan untuk berbaring. Gejala lain X-ray ginjal, ureter, dan kandung
Renal calculi termasuk frekuensi buang air kecil, darah dalam kemih akan menunjukkan lokasi
urin, dan buang air kecil yang menyakitkan. Nyeri
batu.
panggul terlihat pada pemeriksaan. Gejala-gejala ini
tidak disertai dengan perkembangan
18
ruam.
Bila terdapat nyeri di daerah setinggi jantung, dapat
Angina pektoris salah diagnosis dengan angina pektoris pada herpes -
zoster fase prodromal
 Penatalaksanaan

Terapi Antivirus

Terapi Anti
Sistemik, dengan : Inflamasi

19

Terapi Anti Nyeri

Topikal
19
No Kelompok Pasien Regimen
1 Normal

Hanya terapi simptomatik, atau Famciclovir 500

mg per oral setiap 8 jam untuk
7 hari atau
Sistemik
Usia <50 tahun Valacyclovir 1 g per oral setiap 8 jam for 7 hari
atau
Acyclovir 800 mg per oral 5 kali per hari
untuk 7 hari*

Famciclovir 500 mg per oral setiap 8 jam untuk 7

Usia ≥50 tahun, pasien
dengan semua usia
dengan keterlibatan
hari atau
Valacyclovir 1 g per oral setiap 8 jam untuk 7 hari Terapi Antivirus
atau
nervus kranius (contoh,
Acyclovir 800 mg per oral 5 kali per hari
zoster oftalmikus)
selama 7 hari*
Tujuan utama terapi Antivirus : membatasi
2 Immunocompromised
tingkat, durasi & tingkat keparahan nyeri &
Famciclovir 500 mg per oral setiap 8 jam untuk 7-
ruam pada dermatom primer dan untuk
20

Imunokompromais
10 hari or mencegah penyakit di tempat lain
Valacyclovir 1 g per oral setiap 8 jam untuk 7-10
ringan, termasuk dari
hari atau
infeksi HIV-1
Acyclovir 800 mg per oral 5 kali per hari selama
7-10 hari*

Acyclovir 10 mg/kg IV setiap 8 jam untuk 7-10

Imunokompromais berat
hari
Resiten Asiklovir (eg, Foscarnet 40 mg/kg IV setiap 8 jam sampai
advanced AIDS) membaik
 Agent Dosage (adult) Adverse effects Catatan

Antivirals

Diperlukan penyesuaian dosis

Diarrhea, encephalopathy,
erythema multiforme,
800 mg peroral 5 kali
Acyclovir headache, malaise, nausea,
sehari selama 7 hari Stevens- Johnson syndrome,
vomiting
untuk pasien dengan gangguan
imun (10 mg per kg intravena
setiap delapan jam) dan untuk
pasien dengan kreatinin
clearence ≤ 50 mL per menit per
1,73 m2 (0,83 mL per detik per
m2)

500 mg peroral 3 kali Disetujui untuk digunakan pada

Famciclovir sehari selama 7 hari Confusion, headache, nausea, anak-anak (10 mg per kg
Stevens- Johnson syndrome
21

  intravena setiap delapan jam)

Diperlukan penyesuaian dosis

1,000 mg peroral 3 kali untuk pasien dengan kreatinin
Valacyclovir (Valtrex) sehari selama 7 hari Mirip dengan asiklovir clearence ≤ 60 mL per menit per
  1,73 m2 (1,00 mL per detik per
m2)
21
 Agent Dosage (adult) Adverse effects Catatan

Adjunctive therapy

Prednisolon: 40 mg per oral per

hari (hari 1 sampai 6), 30 mg per
hari (hari 7 hingga 10), 20 mg per
hari (hari 11 hingga 14), 10 mg 22 berhubungan dengan mempercepat
Corticosteroids per hari (hari 15 hingga 18), 5 mg Dyspepsia, nausea, pengerasan dan penyembuhan lesi
(e.g., prednisone, per hari hari (hari ke 19 hingga vomiting dan resolusi rasa sakit; tidak ada
prednisolone) 21)   benefit pada pencegahan
Prednison: 60 mg oral per hari postherpetic neuralgia
(hari 1 sampai 7), 30 mg per hari
(hari 8 hingga 14), 15 mg per hari
(hari 15 hingga 21)

22
 Agent Dosage (adult) Adverse effects Catatan

Analgetics

325 hingga 1.000 mg per Dosis bayi dan anak: 10

oral setiap 4 hingga 6 Headache, hingga 15 mg per kg per
Acetaminophen jam sesuai kebutuhan hepatotoxicity, oral setiap empat hingga Acetaminophen
(maksimum: 4.000 mg hypersensitivity, enam jam sesuai
nausea, rash kebutuhan (maksimum:
per hari)
4.000 mg per hari)
23

Abdominal discomfort, Dosis bayi dan anak (enam

400 mg per oral setiap dyspepsia, bulan dan lebih tua): 5
Nonsteroidal anti- empat hingga enam jam gastrointestinal hingga 10 mg per kg per Nonsteroidal anti- in
in ammatory drugs sesuai kebutuhan bleeding and oral setiap enam hingga ammatory drugs
(e.g., ibuprofen) (maksimum: 2.400 mg perforation, myocardial delapan jam sesuai (e.g., ibuprofen)
per hari) kebutuhan (maksimum:
infarction, nausea 2.400 mg per hari)
23
Sistemik Sistemik

Terapi Anti Nyeri

Marketing Funnel
Terapi Anti Inflamasi
A Marketing Funnel maps your company’s
• Keparahan nyeri HZ akut harus ditentukan menggunakan Pain
Scale yang standar : Visual Analog Scale / Numeric Rating Scale
• Harus meresepkan Analgesik : membatasi keparahan nyeri hingga
marketing activities
Kemungkinan at each stage
bahwa of the dalam
peradangan < 3 pada skala 0 - 10 pada VAS
customer
ganglion journey.
sensorik Thedangoal struktur
is to create a
saraf yang • Pada uji kontrol secara acak didapatkan pemberian Oxycodone,
24
system, whichberkontribusi
berdekatan is measurable atterhadap
every level of :
PHN Gabapentin atau Plasebo pada orang dewasa yang lebih tua selama
fase awal herpes zoster bahwa Oxycodone, tidak pada Gabapentin,
the journey. Use
memberi the blankuntuk
alasan frameworkpenggunaan
on the
memberikan penghilang rasa sakit yang jauh lebih besar daripada
next page to startselama
glukokortikoid fillingfase
out akut
your HZ
own plasebo pada pasien dengan nyeri sedang hingga berat
marketing funnel.

24
Topikal

• Selama fase akut herpes zoster, pengaplikasian

kompres dingin, lotion kalamin / Caladryl Clear,
tepung jagung, / soda kue : dapat mengurangi gejala
lokal & mempercepat pengeringan lesi vesikular
• Salep & krim / lotion oklusif yang mengandung
glukokortikoid jangan digunakan
• Pengobatan topikal dengan agen antivirus tidak efektif
25
• Superinfeksi bakteri pada lesi herpes zoster jarang
terjadi & harus diobati dengan rendaman hangat;
selulitis bakteri membutuhkan terapi antibiotik
sistemik

25
 Prognosis
Ad Vitam • Lesi kulit biasanya menyembuh dalam 2 - Ad Vitam
Bonam 4 minggu, tetapi penyembuhan sempurna Bonam
membutuhkan waktu >4 minggu
• Pasien lanjut usia & imunokompromais Ad Functionam
Ad Functionam membutuhkan waktu yang lebih lama
untuk resolusi
Dubia ad Bonam
Bonam • Dalam studi kohort retrospektif, pasien
herpes zoster yang dirawat di rumah sakit
memiliki mortalitas 3% dengan berbagai
Ad Sanactionam Ad Sanactionam
penyebab
• Tingkat rekurensi
26 herpes zoster dalam 8
Bonam tahun sebesar 6,2%. Dubia ad Bonam

< 50 tahun Prognosis tergantung usia > 50 tahun

26
Herpes Zoster
Penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster yang menyerang
kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah
infeksi primer

Gejala Klinis Kesimpulan

• Gejala yang ditandai dengan nyeri & ruam pada dermatom unilateral.
• Nyeri : manifestasi yang paling penting dari herpes zoster
• Menurut variasi klinisnya dibagi menjadi : Zoster Sine Herpete, Herpes
Zoster Abortif, Herpes Zoster Oftalmikus, Sindrom Ramsay – Hunt, Herpes
Zoster Aberans
27

Diagnosis
• Dapat ditegakkan memalui anamnesis & pemeriksaan fisik
• Jika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti tzanck
smear, PCR
• Umumnya penyakit herpes zoster dapat sembuh sendiri (self limiting
disease), tetapi pada beberapa kasus dapat timbul komplikasi
27
THANK
YOU
28