REFLEKSI KASUS

HERPES ZOSTER

Disusun untuk Memenuhi Syarat Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Maghfiroh Arif
202011101029

Pembimbing

Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK (K) FINS DV., FAADV

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN .......................................................................................... 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 4
2.1 Definisi ........................................................................................................... 4
2.2 Etiologi ........................................................................................................... 4
2.3 Epidemiologi .................................................................................................. 4
2.4 Patofisiologi.................................................................................................... 4
2.5 Gambaran Klinis............................................................................................. 6
2.6 Diagnosis Banding ......................................................................................... 8
2.7 Pemeriksaan Penunjang .................................................................................. 9
2.8 Penatalaksanaan .............................................................................................. 9
2.9 Edukasi ......................................................................................................... 10
2.10 Prognosis ...................................................................................................... 10
BAB 3. REFLEKSI KASUS ..................................................................................... 12
3.1 Identitas Pasien ............................................................................................. 12
3.2 Anamnesis .................................................................................................... 12
3.3 Pemeriksaan Fisik......................................................................................... 12
3.4 Diagnosis Banding ....................................................................................... 14
3.5 Diagnosis Kerja ............................................................................................ 14
3.6 Rencana Penatalaksanaan ............................................................................. 14
3.7 Prognosis ...................................................................................................... 15
BAB 4. KESIMPULAN DAN SARAN .................................................................... 16
4.1 Kesimpulan ................................................................................................... 16
4.2 Saran ............................................................................................................. 16

2
 BAB 1. PENDAHULUAN

Varicella (cacar air) dan herpes zoster (herpes zoster, zoster) adalah entitas klinis
yang berbeda yang disebabkan oleh satu anggota keluarga virus herpes, virus
varicella-zoster (VZV). Manifestasi klinis yang berbeda dari 2 penyakit ini adalah
hasil dari perbedaan respon imun tubuh dan patogenesis infeksi VZV, dan bukan
karena perbedaan agen etiologi. Varicella, exanthem vesikuler yang sangat menular
yang paling sering terjadi pada masa kanak-kanak adalah hasil dari infeksi primer
eksogen pada individu yang rentan. Sebaliknya, herpes zoster terjadi akibat reaktivasi
virus endogen yang menetap dalam bentuk laten dalam neuron ganglion setelah
serangan varicella sebelumnya. Herpes zoster adalah penyakit dermatom terlokalisasi
yang ditandai dengan nyeri radikuler unilateral dan erupsi dermatom vesikuler (Kang,
2019).
Herpes zoster biasanya mempengaruhi satu dermatom, paling sering di dada
atau perut. Erupsi dapat didahului oleh rasa sakit di daerah dermatom, dan ini kadang-
kadang menyebabkan diagnosis patologi internal yang salah. Lesi terdiri dari pita
unilateral dari vesikula yang berkelompok dengan dasar eritematosa. Isi vesikula
awalnya bening, tetapi kemudian menjadi keruh. Setelah beberapa hari, vesikel
mengering dan membentuk kerak, dan dalam banyak kasus, erupsi hilang dalam
waktu 2 minggu. Pada orang tua, herpes zoster dapat menghasilkan perubahan erosif
yang cukup parah yang membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh. Bahkan
dalam kasus yang lebih ringan biasanya masih ada bekas luka sisa. Pada pasien HZ
yang lanjut usia mungkin akan ada vesikula yang muncul diluar dermatom yang
tersebar di seluruh tubuh. Jika vesikel diluar dermatom ini lebih dari 20 vesikel maka
disebut dengan herpes zoster diseminata. Kejadian ini juga sering menyerang individu
dengan imunosupresi. Aspek herpes zoster yang paling menyusahkan adalah nyeri
yang menetap setelah lesi sembuh (neuralgia postherpetik). Ini mungkin parah, dan
sangat menyusahkan bagi orang lanjut usia.

3
 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Herpes zoster adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh reaktivasi virus
Varicella zoster yang laten endogen di ganglion sensoris radiks dorsalis yang ditandai
dengan nyeri radikuler unilateral dan erupsi dermatom vesikuler.

2.2 Etiologi
Reaktivasi virus varicella zoster yang sebelumnya berada dalam fase laten di
ganglion sensoris radiks dorsalis. Faktor risiko: imunosupresi, usia tua. kadang-
kadang berhubungan dengan keganasan hematologi (Lo et. al, 2020)

2.3 Epidemiologi
Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi
musiman dan tidak tergantung pada prevalensi varicella. Tiga penelitian yang
dilakukan di Italia pada tahun 1999, 2004, dan 2010 menunjukkan angka kejadian
masing-masing 4,14 per 1000 orang per tahun, 1,59 per 1000 orang per tahun, dan
6,31 per 1000 orang per tahun, yang menunjukkan bahwa kejadian herpes zoster
bervariasi dari tahun ke tahun. Berdasarkan studi berbasis populasi dan catatan
perawatan kesehatan di 4 benua, Insiden herpes zoster meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Sebuah tinjauan sistematis yang dipublikasikan pada tahun 2014
melaporkan sekitar 3−5 dari 1000 orang per tahun terkena herpes zoster di Amerika
Utara, Eropa, dan Asia-Pasifik, dengan peningkatan kejadian 6-8 per 1000 orang per
tahun pada usia 60 tahun dan 8 - 12 per 1000 per orang tahun pada usia 80 tahun
(Koshy, et. al, 2018).
.

2.4 Patofisiologi

4
 Virus Varicella zoster adalah salah satu dari delapan virus herpes yang hanya
bersifat patogen bagi manusia. Virus ini menyebabkan infeksi primer yang disebut
varicella / cacar air, paling sering pada anak-anak yang sangat menular. Penyakit ini
paling sering ditularkan melalui jalur udara dari orang ke orang atau melalui kontak
langsung dengan lesi. Selama infeksi primer, virus menyebar melalui aliran darah ke
kulit, mukosa mulut, dan kelenjar getah bening, menyebabkan ruam umum varicella.
Setelah infeksi primer atau vaksinasi, virus varicella zoster tetap tidak aktif di
sel ganglion akar dorsal sensorik. Resolusi infeksi primer menyebabkan induksi sel T
memori spesifik virus varicella zoster. Kekebalan sel T memori menurun seiring
waktu. Penurunan di bawah "ambang batas zoster" secara teoritis berkorelasi dengan
peningkatan risiko infeksi herpes zoster. Kekebalan sel T memori terhadap virus
varicella zoster dapat ditingkatkan dengan peningkatan eksogen (dengan paparan
varicella) atau peningkatan endogen (subklinis) pengaktifan kembali dari latensi).
Jangka waktu kekebalan rata-rata terhadap varicella setelah infeksi adalah 20 tahun.
Usia, stres, status immunocompromised, dan obat-obatan imunosupresif merupakan
faktor yang diketahui memicu reaktivasi virus. Penentuan status HIV pada pasien
sangat direkomendasikan untuk menekan angka kejadia HZ. Setelah virus diaktifkan
kembali, ia bergerak di sepanjang saraf sensorik yang terkena, menyebabkan
kerusakan saraf, mencapai dermatom masing-masing, dan membentuk ruam vesikuler
herpes zoster. Infeksi herpes zoster biasanya ditandai dengan ruam vesikuler
unilateral dan nyeri yang terbatas pada satu dermatom. Penelitian telah menunjukkan
bahwa lebih dari 95% orang dewasa terinfeksi virus varicella zoster dan karenanya
berisiko berkembang menjadi herpes zoster.

Mekanisme penularan
Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat ditularkan
melalui kontak dengan orang yang positif varicella atau herpes zoster. Sebaliknya,
kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan
host-virus dan adanya respon imun yang diperlukan untuk mencegah reaktivasi.

5
2.5 Gambaran Klinis
Fase Prodromal
Masa tunas 7-12 hari, lesi baru tetap timbul selama 1-4 hari dan
kadangkadang selama ±1 minggu. Gejala prodromal berupa nyeri dan
parestesi di dermatom yang terkait biasanya mendahului erupsi kulit dan
bervariasi mulai dari rasa gatal, parestesi, panas, pedih, nyeri tekan,
hiperestesi, hingga rasa ditusuk-tusuk.1,2 Dapat pula disertai dengan gejala
konstitusi seperti malaise, sefalgia, dan flu like symptoms yang akan
menghilang setelah erupsi kulit muncul.

Fase Erupsi
Kelainan diawali dengan lesi makulopapular eritematosa yang dalam
12-48 jam menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan
edema. Vesikel berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh, dapat menjadi
pustul dan krusta dalam 7-10 hari. Krusta biasanya bertahan hingga 2-3
minggu. Lokasi unilateral dan bersifat dermatomal sesuai tempat persarafan.1-
3.

6
Fase Krustasi
Pada fase ini vesikel menjadi purulen dan mengalami krustasi.
Nantinya krusta akan terlepas dalam waktu 1-2 minggu. Lesi akan membaik
dalam 3-5 minggu, namun gejala bisa menetap selama berbulan-bulan bahkan
tahun (Neuralgia pasca herpetika/ NPH). Umumnya tidak meniggalkan skar.

Bentuk khusus:
 Herpes zoster oftalmikus (HZO): timbul kelainan pada mata dan kulit di
daerah persarafan cabang pertama nervus trigeminus2.
 Sindrom Ramsay-Hunt: timbul gejala paralisis otot muka (paralisis Bell),
kelainan kulit, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan
nausea, juga gangguan pengecapan.

 Neuralgia pasca herpes (NPH) didefinisikan sebagai nyeri menetap pada

dermatom yang terkena setelah erupsi herpes zoster (HZ) menghilang.

7
 Batasan waktunya adalah nyeri yang menetap hingga 3 bulan setelah
erupsi kulit sembuh.

2.6 Diagnosis Banding

 Herpes simpleks
 Dermatitis venenata
 Dermatitis kontak
 Bila terdapat nyeri di daerah setinggi jantung, dapat salah diagnosis
dengan angina pektoris pada herpes zoster fase prodromal

Herpes Simpleks

Dermatitis Kontak

Dermatitis venenata

Varicella 8
2.7 Pemeriksaan Penunjang
 Identifikasi antigen/asam nukleat dengan metode PCR.
 Tzank test pada fase erupsi vesikel (tidak spesifik) menunjukkan
gambaran multinucleated giant cells.

2.8 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa obat yang dipilih sesuai dengan indikasi sebagai berikut:
1. Sistemik
Antivirus diberikan tanpa melihat waktu timbulnya lesi pada:
 Usia >50 tahun
 Dengan risiko terjadinya NPH
 HZO/sindrom Ramsay Hunt/HZ servikal/HZ sakral
 Imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi
 Anak-anak, usia <50 tahun dan ibu hamil diberikan terapi anti-virus
bila disertai NPH, sindrom Ramsay Hunt (HZO), imunokompromais,
diseminata/generalisata, dengan komplikasi
Pilihan antivirus
 Asiklovir oral 5x800 mg/hari selama 7-10 hari.
 Dosis asiklovir anak <12 tahun 30 mg/kgBB/hari selama 7 hari, anak
>12 tahun 60 mg/kgBB/hari selama 7 hari.
 Valasiklovir 3x1000 mg/hari selama 7 hari
 Famsiklovir 3x250 mg/hari selama 7 hari
Catatan khusus:
 Bila lesi luas atau ada keterlibatan organ dalam, atau pada
imunokompromais diberikan asiklovir intravena 10 mg/kgBB/hari 3
kali sehari selama 5-10 hari.4,10-11 (A,1) Asiklovir dilarutkan dalam
100 cc NaCl 0.9% dan diberikan dalam waktu 1 jam.
 Obat pilihan untuk ibu hamil ialah asiklovir berdasarkan pertimbangan
risiko dan manfaat.

9
 Simptomatik
 Nyeri ringan: parasetamol 3x500 mg/hari atau NSAID.
 Nyeri sedang-berat: kombinasi dengan tramadol atau opioid ringan.
 Pada pasien dengan kemungkinan terjadinya neuralgia pasca herpes
zoster selain diberi asiklovir pada fase akut, dapat diberikan:
o Antidepresan trisiklik (amitriptilin dosis awal 10 mg/hari
ditingkatkan 20 mg setiap 7 hari hingga 150 mg. Pemberian hingga 3
bulan, diberikan setiap malam sebelum tidur.
o Gabapentin 300 mg/hari 4-6 minggu
o Pregabalin 2x75 mg/hari 2-4 minggu

2.9 Edukasi
1. Memulai pengobatan sesegera mungkin
2. Istirahat hingga stadium krustasi
3. Tidak menggaruk lesi
4. Tidak ada pantangan makanan
5. Tetap mandi
6. Mengurangi kecemasan dan ketidakpahaman pasien

2.10 Prognosis
Lesi kulit biasanya menyembuh dalam 2-4 minggu tetapi penyembuhan
sempurna membutuhkan waktu >4 minggu. Pasien usia lanjut dan imunokompromais
membutuhkan waktu yang lebih lama untuk resolusi. Dalam studi kohort retrospektif,
pasien herpes zoster yang dirawat di rumah sakit memiliki mortalitas 3% dengan
berbagai penyebab.33 Tingkat rekurensi herpes zoster dalam 8 tahun sebesar 6,2%.34

Prognosis tergantung usia.

1. Usia <50 tahun:
Ad vitam bonam
Ad functionam bonam

10
 Ad sanactionam bonam

2. Usia >50 tahun dan imunokompromais:

Ad vitam bonam
Ad functionam dubia ad bonam
Ad sanactionam dubia ad bonam

11
 BAB 3. REFLEKSI KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : An. MZS
Usia : 7 tahun
TTL : Jember, 31 Mei 2011
JK : Laki-laki
Almt : Kaliwates, Jember
Suku : Jawa
Pekerjaan : Siswa
Status : Belum menikah

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Bintik-bintik gatal di bahu kiri
Riwayat Penyakit : Bintik-bintik di bahu kiri sejak 3 hari yang lalu.
Sekarang Awalnya di leher kiri kemudian menjallar ke bahu
kiri, lengan kiri bagian atas, dan dada kiri bagian
atas. Sebelum keluar bintik gatal sempat demam,
meriang, pusing dan lemas selama kurang lebih 5 hari
Riwayat Penyakit : Varicella disangkal, asthma disangka, alergi
Dahulu disangkal
Riwayat : Ibu pasien memberikan paracetamol saat pasien
Penggunaan Obat demam dan bedak Herocyn® untuk mengurangi
gatal, Pernah vaksin varisela saat balita
Riwayat Sosial : Ayah bekerja sebagai PNS dan Ibu bekerja sebagai
Ekonomi wiraswasta. Tinggal di perumahan Taman Gading

3.3 Pemeriksaan Fisik

12
Status Generalis
Kondisi Umum : Rewel
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 17x/menit
Respiration rate : 17x/menit
Temperatur Aksila :37,6˚C

Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-
Thorax
Cor : S1S2 tunggal, Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo : Simetris, Retraksi (-) Vesikuler +/+, Rhonki -/-,
Wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada
edema pada keempat ekstremitas

Status Dermatologis
Lokasi : Regio cervicalis lateralis pars sinistra, cervicalis posterior
pars sinistra, sternocleidomastoidea pars sinistra, deltoidea
pars sinistra
Efloresensi : Lesi multipel, herpetiformis, makula, vesikula, krusta,
berbentuk bulat dengan dasar eritematosa, diameter terkecil
0,1 cm dan terbesar 0,3 cm, berbatas tegas.
Distribusi : Lokalisata, Unilateral, segmental setinggi persarafan cervical
3-4

13
3.4 Diagnosis Banding
 Dermatitis Kontak Alergi
 Dermatitis Atopi
 Varicella
 Herpes Simpleks
 Gigitan Serangga

3.5 Diagnosis Kerja

Herpes Zoster

3.6 Rencana Penatalaksanaan

Planing : Tzanck tezt
diagnostik
Planing terapi : Acyclovir tab 30mg/kgBB/hari selama 7 hari
Planing Edukasi : 1. Istirahat hingga stadium krustasi

14
 2. Tidak boleh menggaruk lesi
3. Tidak ada pantangan makanan
4. Tetap mandi jika sudah mencapai stadium krustasi

3.7 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Quo ad cosmeticam : ad bonam

15
 BAB 4. KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan
Herpes zoster merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh reaktivasi
virus varicella zoster yang sebelumnya dalam stadium dorman. Kasus ini banyak
ditemukan pada individu dengan usia lanjut sebagai akibat dari penurunan imunitas.
Walaupun begitu, anak-anak dengan riwayat vaksin varicella saat balita belum dapat
dipastikan terhindar dari herpes zoster. Hanya saja tingkat keparahannya tidak sebesar
anak tanpa riwayat varicella ataupun vaksin varicella.

4.2 Saran
Dokter umum seharusnya menguasai pengetahuan terkait penyakit herpes
zoster terutama yang atipikal sehingga mampu mengidentifikasi sedini mungkin dan
memberikan penatalaksanaan awal yang baik dan tepat. Dengan penatalaksanaan
awal yang tepat, diharapkan prognosis pasien dengan herpes zoster bisa lebih baik.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit Dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2017.

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Spesialis Kulit Dan Kelamin di
Indonesia.

Kang, Sewon. Et. Al. 2019. Fitzpatrick’s Dermatology. Edisi Kesembilan. Volume 1.
McGraw-Hill Education.

Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiology, treatment and prevention

of herpes zoster: A comprehensive review. Indian J Dermatol Venereol Leprol
2018;84:251-62

Mirali sara and Senevirante Ayesh. 2020. Toronto Notes for Medical Students.

Paramanandam V, Perumal S, Jeyaraj M, Velayutham S, Shankar G. Herpes zoster

internuclear ophthalmoplegia. Neuroimmunol Neuroinflammation
2016;3:102-3.

Wollina U. Variations in herpes zoster manifestation. Indian J Med Res.

2017;145(3):294-298. doi:10.4103/ijmr.IJMR_1622_16

Purwoko M. Izazi Hari, Darmawan Hari. Herpes Zoster: Clinical Manifestation,

Treatment, and Prevention. 2020. Bioscientia Medicina Volume 4, Issue 3,
Page No: 34-44

17