Herpes

Zoster
M. Hasbi Ash Shiddiqie - 030.14.115

Email : hasbi_and@yahoo.co.id

Pembimbing :

dr. Dewi Anggraeni, , Sp.KK

dr. Iwan Trihapsoro,1 Sp.KK, Sp.KP, FINASDV, FAADV

dr. A.A Sri Budhyani

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 2 DESEMBER 2019 - 4 JANUARI 2020

1
 Pendahuluan
• Sangat umum di kawasan Asia - Pasifik
•HERPES • Insidensi 3 - 10 / 1000 orang per tahun nya
ZOSTER / • Insidensi meningkat seiring bertambahnya usia

SHINGLES
Penyakit neurokutan • Herpes zoster yang • Sekuel herpes zoster :
dengan manifestasi erupsi, menyebarluas dapat komplikasi kulit, okular,
vesikular, berkelompok disalahartikan sebagai neurologis & viseral
2

dengan dasar eritematosa varisela • Komplikasi paling umum :

disertai nyeri radikular • Pada tahap pra eruptif, nyeri neuropatik kronis
unilateral yang umumnya nyeri prodromal sering yang bertahan lama
terbatas di suatu dermatom rancu dengan penyebab setelah ruam sembuh
lokal nyeri lainnya (Postherpetic neuralgia)

2
 Epidemiologi
Herpes zoster terjadi secara sporadik
menyebar sepanjang tahun tanpa
prevalensi musiman dan tidak bergantung
pada prevalensi varisela

Tingginya infeksi Varisela di Indonesia

didapatkan dari 2232 pasien pada 13
Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia
(2011 - 2013) : 3 - 10 / 1000
• Puncak kasus Herpes Zoster : usia 45 - Insiden 3
Herpes Zoster (kasus per 1000 orang / tahun) versus usia Insidensi per tahunnya
64 tahun
• Gender : Wanita > Pria
• Total kasus Postherpetic Neuralgia
8 - 12 / 1000
(PHN) : 593 kasus (26.5% dari total
Kisaran dalam studi
kasus HZ) berbasis catatan
• Puncak kasus PHN pada usia 45 - 64
Usia populasi &
Menjadi faktor perawatan
tahun : 250 kasus (42% dari total kasus
risiko utama kesehatan
PHN)
3
 Faktor Usia
• Insiden Herpes Zoster meningkat dengan bertambahnya
Risiko usia; pada orang dewasa yang lebih tua
• Meningkat tajam di atas usia 40 tahun
Faktor utama : • Memuncak pada usia 70 - 80 tahun

• Usia
• Penurunan imunitas Penurunan Imunitas
yang dimediasi sel • Pasien imunokompromais memiliki risiko Herpes Zoster
khusus VZV 4
yang secara signifikan lebih besar dibanding individu yang
imunokompeten pada usia yang sama
• Kondisi imunokompromais yang terkait dengan
peningkatan risiko Herpes Zoster : transplantasi organ,
keganasan tumor dan penyakit yang dimediasi sistem
imun (lupus eritematosa sistemik, reumatoid artritis)

4
 Etiopatogenesi
Varicella Zoster Virus (VZV) s
• Virus DNA, α-herpesvirus, salah satunya ensim thymidine kinase yang
rentan terhadap antivirus (asiklovir)
• Menginfeksi sel Human Diploid, Sel Limfosit T teraktivasi, sel epitel &
sel epidermal in vivo utk replikasi produktif serta sel neuron

Reaktivasi dari VZV laten & pertemuan baru dengan virus yang memantain
kekebalan tubuh Patogenesis Herpes Zoster 5
Gejala Prodromal
Klinis
4 gejala klinis pada
Ruam
Herpes Zoster :

6
Nyeri

Pruritus

6
 Dimulai dengan
• Sensasi abnormal / nyeri otot lokal
• Nyeri tulang
• Pegal
• Parastesia sepanjang dermatom
• Gatal
• Rasa terbakar ringan - berat

Prodromal Berlangsung selama

Beberapa hari (sekitar 1 - 10 hari, rata - rata 2 hari)

Intensitas nyeri 7

• Dapat konstan / intermiten

• Seringkali disertai nyeri tekan & hiperestesia kulit pada
dermatom yang terlibat
• Jarang terjadi pada orang dengan imunokompeten <
30 tahun, terjadi pada sebagian besar pada pasien HZ
> 60 tahun

7
 Lesi Herpes Zoster dimulai dengan
• Makula eritematosa & papul dalam distribusi dermatomal
Ruam • Vesikel terbentuk dalam waktu 12 - 24 jam & berevolusi menjadi pustula
pada hari ke 3
Paling khas pada HZ • Akan kering & krusta dalam waktu 7 - 10 hari
: lokalisasi dan • Krusta umumnya bertahan selama 2 - 3 minggu
distribusi ruam, • Pada orang normal : lesi baru terus muncul selama 1 - 4 hari
yaitu unilateral dan
umumnya terbatas
pada area kulit yang
dipersarafi oleh 8

ganglion sensoris
tunggal

T 10 bagian dextra tampak HZ dengan Lesi berkelompok berbentuk vesikel T8 bagian sinistra tampak HZ dengan
beberapa lesi berbentuk pustul dari HZ beberapa lesi pustul & krusta

8
 Beberapa tidak mengalami rasa sakit
• Namun sebagian besar (> 85% diatas usia 50 tahun) memiliki nyeri
dermatomal / ketidaknyamanan selama fase akut (30 hari pertama
setelah onset ruam) dengan intensitas ringan - berat

Gambaran rasa sakit / ketidaknyamanan

Nyeri • Seperti "terbakar"
Nyeri juga menjadi • "Sangat nyeri"
• "Kesemutan"
gejala utama dari
• "Tertusuk - tusuk"
HZ, terutama pada
• Intensitas rasa sakit yang sangat hebat bagi beberapa pasien sehingga
orang tua
terasa sangat "mengerikan"9 atau "menyiksa" untuk menggambarkan rasa
sakit yang timbul

Nyeri dikaitkan dengan

• Penurunan fungsi fisik
• Penurunan tekanan emosional
• Penurunan fungsi sosial
9
 Menurut variasi klinis, HZ dibagi menjadi :
• Zoster Sine Herpete
⚬ Nyeri segmental yang tidak diikuti dengan erupsi kulit

Pruritus • Herpes Zoster Abortif

⚬ Bila perjalanan penyakit berlangsung singkat & kelainan kulit hanya berupa
• Gatal : gejala
vesikel & eritema
menonjol &
mengganggu
• Herpes Zoster Oftalmikus
sepanjang fase ⚬ HZ yang menyerang cabang pertama Nervus Trigeminus
akut HZ ⚬ Erupsi kulit sebatas mata - verteks, tidak memalui garis tengah dahi
• Seringkali
berlangsung • Sindrom Ramsay - Hunt 10
sampai semua ⚬ HZ di liang telinga luar / membran timpani
krusta terlepas ⚬ Diserta paresis fasialis yang nyeri, gangguan lakrimasi, gangguan
pengecapan 2/3 bagian depan, tinitus, vertigo & tuli

• Herpes Zoster Aberans

⚬ HZ disertai vesikel minum 10 buah yang melewati garis tengah
10
HZ Oftalmikus dengan keterlibatan HZ Oftalmikus dengan keterlibatan HZ dengan keterlibatan Nervus Kranial,
Nervus Trigeminal Cabang 1 (N.V1) Nervus Trigeminal Cabang 2 (N.V2) tampak vesikel pada palatum kanan

11

HZ dengan keterlibatan Nervus Kranial, Sindrom Ramsay - Hunt dengan aurikula sinistra yang kehilangan
tampak vesikel pada lidah kanan pendengaran & kelemahan wajah bagian sinistra 11
 Pemeriksaan Penunjang
Tzanck Smear Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Dapat melihat sel - sel yang disiapkan • Tes diagnostik terbaik untuk deteksi VZV karena sensitivitas &
dari bahan yang diambil dari vesikel spesifisitas nya sangat tinggi
lesi lalu diwarnai hematoxylin dan • Ketersediaan & waktu penyelesaian relatif cepat (1 hari / kurang)
eosin, giemsa / pewarnaan seruoa • Spesimen terbaik : cairan dari vesikel
• Ditemukan : giant cells multinukleasi • Dapat membedakan VZV dari HSV & wildtype VZV dari strain
yang mengandung badan inklusi vaksin OKA VZV
intranuklear asidofilik

Immunoassays enzim Tes Serologi

12
• Dengan pewarnaan imunoflouresen /
• Menjadi pilihan untuk dilakukan karena dapat mengidentifikasi
imunoperoksidase dari bahan seluler
individu yang rentan & mungkin menjadi kandidat isolasi /
vesikel segar / lesi prevesikular
profilaksis
• Memiliki waktu penyelesaian yang
• Metode paling umum : uji Solid-Phase Enzym-Linked
agak lebih cepat dari PCR, tetapi
Immunosorbent Assay (ELISA)
sensitivitas & spesifisitas PCR yang
• Memungkinkan diagnosis retrospektif varisela & HZ ketika serum
paling baik 12
fase akut & konvalesen tersedia untuk perbandingan
• Dapat menjadi metode diagnostik
• Jarang dilakukan
pilihan
 Pemeriksaan Penunjang
13
Histologi Varisela Lesi papular varisela berevolusi menjadi GIant cells berinti banyak dengan mudah
Zoster vesikula intraepitel dalam waktu 12 - 24 diidentifikasi dalam apusan Tzanck yang
jam dibuat dari bahan yang diambil dari dasar
lesi vesikuler & diwarnai Hematoxylin dan
eosin, GIemsa atau pewarnaan serupa
Kultur jaringan fibroblast yang terinfeksi
menunjukkan giant cells multinukleasi serupa
yang mengandung badan inklusi intranuklear
eosinofilik yang dibentuk oleh fusi sel yang
terinfeksi dengan sel berdekatan yang terinfeksi 13
& yang tidak terinfeksi
Diagnosis
Berdasarkan gejala klinis
Meskipun sulit diidentifikasi selama prodromal, kehadiran alat bantu eksantem khas pada
diagnosis

Pengujian laboratorium
• Biasanya tidak diperlukan, tapi dapat dipertimbangkan bila pasien dengan lesi berulang
yang dicurigai juga menjadi Herpes Simpleks, 14 atau pada yang diduga Zoster Sine
Herpete (ada rasa sakit tanpa lesi)
• Dapat membantu & membedakan HZ dari Dermatosis Vesikular lainnya (dermatitis
kontak, Dermatitis Hepertiformis
14
• Pengujian Polymerase Chain Reaction dari vesikel / cairan tubuh jadi pilihan karena
sensitivitas & spesifisitas nya tinggi (95 % & 100%)
 Diagnosis Banding
Diagnosis Banding 15

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Ruam lokal atau iritasi kulit yang disebabkan oleh Menghilangkan pajanan terhadap
Dermatitis Kontak kontak dengan zat asing. Rasa sakit dan ruam biasanya zat yang mengiritasi biasanya
terjadi secara bersamaan. menghasilkan resolusi gejala.
Vesikel dikelompokkan pada basis eritematosa dalam
Herpes Simpleks pola nondermatomal, sering didahului oleh pruritis dan PCR sampel dari lesi.
nyeri. Lesi oral dan genital paling umum.
15 Pasien mengalami peningkatan
kadar alkali fosfatase, bilirubin,
rasa sakit di kuadran kanan atas perut, disertai mual, protein C-reaktif, dan leukosit.
Cholecystitis muntah, dan demam. Pada pemeriksaan, pasien Ultrasonografi atau CT scan dapat
mungkin memiliki Murphy sign. menunjukkan penyumbatan
saluran empedu, batu empedu, dan
radang kandung empedu.
 Diagnosis Banding 16

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Pewarnaan fluorescein akan
Gejalanya tergantung pada penyebabnya. Datang menunjukkan adanya ulkus
dengan rasa sakit dan kemerahan di mata yang terkena, dendritik jika penyebabnya adalah
dengan perubahan visual tergantung pada lokasi ulkus. virus herpes simpleks dan tidak
Keratitis ulseratif Beberapa juga dapat hadir dengan cairan purulen. Ciri terkait dengan HZ.
khas yang membedakan herpes zoster (HZ) dari Pemeriksaan slit-lamp akan
penyebab lain : timbulnya ruam16pada dermatom yang mengindikasikan penyebab lain dari
terkena. keratitis ulseratif, seperti benda
asing.
Hadir dengan nyeri periorbital, penglihatan buram, dan
Tonometri menunjukkan
Glaucoma, acute sakit kepala. Namun, tidak ada perkembangan ruam
peningkatan tekanan intraokular (>
angle-closure yang menyertai pada dermatom yang dipersarafi oleh
20 mmHg), diagnostik glaukoma.
mata.
 Diagnosis Banding 17

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Datang dengan rasa sakit, seperti sengatan listrik di
Neuralgia area wajah yang dipersarafi oleh saraf trigeminal. Tidak ada tes untuk differential
trigeminal Pasien dapat menemukan area pemicu nyeri. Pasien diagnosis
tidak mengalami ruam.
Biasanya timbul rasa sakit di kuadran
17
perut kanan
bawah. Selain itu hadir dengan mual, muntah, dan Pada CBC, WBC sering meningkat.
Apendisitis akut kadang-kadang tanda-tanda obstruksi usus, yang tidak CT scan akan mengindikasikan
hadir pada pasien dengan HZ. Tidak ada ruam yang peradangan pada usus buntu.
menyertai dengan gejala-gejala ini.
 Diagnosis Banding 18

Penyakit / Kondisi Differentiating Signs/Symptoms Differentiating Tests

Datang dengan rasa sakit kolik yang parah dan
ketidakmampuan untuk berbaring. Gejala lain
X-ray ginjal, ureter, dan kandung
termasuk frekuensi buang air kecil, darah dalam
Renal calculi kemih akan menunjukkan lokasi
urin, dan buang air kecil yang menyakitkan. Nyeri
batu.
panggul terlihat pada pemeriksaan.
18
Gejala-gejala
ini tidak disertai dengan perkembangan ruam.
Bila terdapat nyeri di daerah setinggi jantung,
Angina pektoris dapat salah diagnosis dengan angina pektoris pada -
herpes zoster fase prodromal
 Penatalaksanaan

Terapi Antivirus

Terapi Anti
Sistemik, dengan : Inflamasi

19
Terapi Anti
Nyeri

Topikal
19
No Kelompok Pasien Regimen
1 Normal
Hanya terapi simptomatik, atau Famciclovir 500
mg per oral setiap 8 jam untuk
7 hari atau
Sistemik 20

Usia <50 tahun Valacyclovir 1 g per oral setiap 8 jam for 7 hari
atau
Acyclovir 800 mg per oral 5 kali per hari
untuk 7 hari*
Famciclovir 500 mg per oral setiap 8 jam untuk 7
Usia ≥50 tahun, pasien
dengan semua usia
dengan keterlibatan
hari atau
Valacyclovir 1 g per oral setiap 8 jam untuk 7 hari Terapi Antivirus
atau
nervus kranius (contoh,
zoster oftalmikus)
Acyclovir 800 mg per oral 5 kali per hari Tujuan utama terapi Antivirus :
selama 7 hari*
membatasi tingkat, durasi & tingkat
2 Immunocompromised
Famciclovir 500 mg per oral setiap 8 jam untuk 7- keparahan nyeri & ruam pada dermatom
Imunokompromais
10 hari or 20
primer dan untuk mencegah penyakit di
Valacyclovir 1 g per oral setiap 8 jam untuk 7-10
ringan, termasuk dari
hari atau tempat lain
infeksi HIV-1
Acyclovir 800 mg per oral 5 kali per hari selama
7-10 hari*
Acyclovir 10 mg/kg IV setiap 8 jam untuk 7-10
Imunokompromais berat
hari
Resiten Asiklovir (eg, Foscarnet 40 mg/kg IV setiap 8 jam sampai
advanced AIDS) membaik
 Agent Dosage (adult) Adverse effects Catatan

Antivirals

Diperlukan penyesuaian dosis

untuk pasien dengan gangguan
Diarrhea, encephalopathy,
imun (10 mg per kg intravena
erythema multiforme,
800 mg peroral 5 kali setiap delapan jam) dan untuk
Acyclovir headache, malaise, nausea,
sehari selama 7 hari pasien dengan kreatinin
Stevens- Johnson syndrome,
clearence ≤ 50 mL per menit per
vomiting
1,73 m2 (0,83 mL per detik per
m2)

500 mg peroral 3 kali 21 Disetujui untuk digunakan pada

sehari selama 7 hari Confusion, headache, nausea,
Famciclovir anak-anak (10 mg per kg
Stevens- Johnson syndrome
intravena setiap delapan jam)

Diperlukan penyesuaian dosis

1,000 mg peroral 3 kali untuk pasien dengan kreatinin
Valacyclovir (Valtrex) sehari selama 7 hari Mirip dengan asiklovir clearence ≤ 60 mL per menit per
1,73 m2 (1,00 mL per detik per
m2) 21
 Agent Dosage (adult) Adverse effects Catatan

Adjunctive therapy

Prednisolon: 40 mg per oral per

hari (hari 1 sampai 6), 30 mg per
hari (hari 7 hingga 10), 20 mg per
hari (hari 11 hingga 14), 10 mg berhubungan dengan mempercepat
22
Corticosteroids per hari (hari 15 hingga 18), 5 mg Dyspepsia, nausea, pengerasan dan penyembuhan lesi
(e.g., prednisone, per hari hari (hari ke 19 hingga vomiting dan resolusi rasa sakit; tidak ada
prednisolone) 21) benefit pada pencegahan
Prednison: 60 mg oral per hari postherpetic neuralgia
(hari 1 sampai 7), 30 mg per hari
(hari 8 hingga 14), 15 mg per hari
(hari 15 hingga 21)
22
 Agent Dosage (adult) Adverse effects Catatan

Analgetics

Dosis bayi dan anak: 10

325 hingga 1.000 mg per
Headache, hingga 15 mg per kg per
oral setiap 4 hingga 6
hepatotoxicity, oral setiap empat hingga
Acetaminophen jam sesuai kebutuhan Acetaminophen
hypersensitivity, enam jam sesuai
(maksimum: 4.000 mg
nausea, rash kebutuhan (maksimum:
per hari)
4.000 mg per hari)
23

Dosis bayi dan anak (enam

Abdominal discomfort,
400 mg per oral setiap bulan dan lebih tua): 5
dyspepsia,
Nonsteroidal anti- empat hingga enam jam hingga 10 mg per kg per Nonsteroidal anti- in
gastrointestinal
in ammatory drugs sesuai kebutuhan oral setiap enam hingga ammatory drugs
bleeding and
(e.g., ibuprofen) (maksimum: 2.400 mg delapan jam sesuai (e.g., ibuprofen)
perforation, myocardial
per hari) kebutuhan (maksimum:
infarction, nausea
2.400 mg per hari) 23
Sistemik Sistemik

Terapi Anti Nyeri

Marketing Funnel
Terapi Anti Inflamasi
A Marketing Funnel maps your
• Keparahan nyeri HZ akut harus ditentukan menggunakan
Pain Scale yang standar : Visual Analog Scale / Numeric
Rating Scale
company’s
Kemungkinan marketing
bahwaactivities at each
peradangan dalam • Harus meresepkan Analgesik : membatasi keparahan nyeri
stage of the
ganglion customer
sensorik danjourney.
strukturThe goal
saraf yang hingga < 3 pada skala 0 - 10 pada VAS
is to create aberkontribusi
berdekatan system, whichterhadap
is PHN :
24
• Pada uji kontrol secara acak didapatkan pemberian
Oxycodone, Gabapentin atau Plasebo pada orang dewasa
measurable
memberi at every level
alasan of thepenggunaan
untuk journey.
yang lebih tua selama fase awal herpes zoster bahwa
Use the blank framework
glukokortikoid selama fase onakut
the HZ
next Oxycodone, tidak pada Gabapentin, memberikan
page to start filling out your own penghilang rasa sakit yang jauh lebih besar daripada
marketing funnel. plasebo pada pasien dengan nyeri sedang hingga berat

24
Topikal

• Selama fase akut herpes zoster, pengaplikasian

kompres dingin, lotion kalamin / Caladryl Clear,
tepung jagung, / soda kue : dapat mengurangi
gejala lokal & mempercepat pengeringan lesi
vesikular
• Salep & krim / lotion oklusif yang mengandung
glukokortikoid jangan digunakan
• Pengobatan topikal dengan agen antivirus tidak
25

efektif
• Superinfeksi bakteri pada lesi herpes zoster
jarang terjadi & harus diobati dengan rendaman
hangat; selulitis bakteri membutuhkan terapi
antibiotik sistemik

25
 Prognosis
Ad Vitam • Lesi kulit biasanya menyembuh dalam Ad Vitam
Bonam 2 - 4 minggu, tetapi penyembuhan Bonam
sempurna membutuhkan waktu >4
minggu Ad
Ad • Pasien lanjut usia & Functionam
Functionam imunokompromais membutuhkan
waktu yang lebih lama untuk resolusi Dubia ad
Bonam
• Dalam studi kohort retrospektif, Bonam
pasien herpes zoster yang dirawat di
Ad Ad
rumah sakit memiliki mortalitas 3%
Sanactionam dengan berbagai penyebab Sanactionam
26

Bonam • Tingkat rekurensi herpes zoster dalam Dubia ad Bonam

8 tahun sebesar 6,2%.

< 50 tahun Prognosis tergantung usia > 50 tahun

26
Herpes Zoster
Penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster yang
menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus
yang terjadi setelah infeksi primer

Gejala Klinis Kesimpulan

• Gejala yang ditandai dengan nyeri & ruam pada dermatom unilateral.
• Nyeri : manifestasi yang paling penting dari herpes zoster
• Menurut variasi klinisnya dibagi menjadi : Zoster Sine Herpete,
Herpes Zoster Abortif, Herpes Zoster Oftalmikus, Sindrom Ramsay –
Hunt, Herpes Zoster Aberans
27

Diagnosis
• Dapat ditegakkan memalui anamnesis & pemeriksaan fisik
• Jika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti
tzanck smear, PCR
• Umumnya penyakit herpes zoster dapat sembuh sendiri (self limiting
disease), tetapi pada beberapa kasus dapat timbul komplikasi
27
THANK
YOU
28