FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT AKADEMI PERAWAT KESDAM IX/UDAYANA

Tgl/ Jam : 1 Februari 2021/10.00 No. RM : - Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

Triage : Merah/Kuning/Hijau/Hitam Diagnosis Medis :

Nama : Ny. D Jenis Kelamin :P Umur :-

Identitas

Agama :- Status Perkawinan :- Pendidikan :-

Pekerjaan :- Sumber informasi : RM Alamat :-

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

P

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

A

Keluhan Lain: ... ...

Tujuan dan kriteria hasil:
Masalah Keperawatan:
 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris b.d perubahan membran alveolus- Observasi
kapiler d.d nafas cepat, cuping 1. Monitor pola nafas
hidung, otot bantu napas (+), 2. Monitor saturasi oksigen
kesadaran menurun(delirium) Terapeutik
3. Atur Interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
RIMER SURVEY

Edukasi
4. Informasikan hasil pemantauan
jika perlu

Terapi Oksigen (I.01026)

Terapeutik
5. Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
BREATHING

6. Kolaborasi penentuan dosis

oksigen
 Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Tujuan dan kriteria hasil:

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Pertukaran Gas (L.01003)
Setelah dilakukan tindakan
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR 29x/mnt keperawatan 1 x 6 jam
diharapkan pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Napas cuping hidung menurun
3. Dypsnea menurun
4. PCO2 membaik
5. PO2 membaik
6. Takikardia membaik
7. Pola napas membaik
Keluhan Lain: kesadaran
menurun
Masalah Keperawatan: Gangguan pertukaran gas

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: …x/mnt Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

 BP : … … mmHg  S:.......C

Sianosis :  Ya  Tidak CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin

Tujuan dan kriteria hasil:
CIRCULATIO

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah.......cc  Tidak ada

N

Turgor :  Elastis  Lambat

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
 Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 3  Verbal 3  Motorik 4

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

DISABILIT

Tujuan dan kriteria hasil:

Y

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

Masalah Keperawatan:
PRIMER
SURVEY

Deformitas:  Ya  Tidak Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
EXPOSURE

Penetrasi :  Ya  Tidak
Tujuan dan kriteria hasil:
Laserasi :  Ya  Tidak

Edema :  Ya  Tidak

Luka Bakar :  Ya  Tidak Grade........%

 Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan:

SECONDARY SURVEY Masalah Keperawatan: Rencana Intervensi:

Gangguan pertukaran gas Pemantauan Respirasi (I.01014)
Keluhan Utama: sesak nafas (D.0003) Observasi
1. Monitor pola nafas
Diagnosa Keperawatan: 2. Monitor saturasi oksigen
Mekanisme Cedera
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Terapeutik
Ny. D dtg ke IGD tgl 1 pebruari 2021 pk. 10.00 dengan mobil 3. Atur Interval pemantauan respirasi
pribadi memiliki keluhan sesak nafas. Pemeriksaan nafas cepat, RR b.d perubahan membran alveolus- sesuai kondisi pasien
29x/mnt, cuping hidung, otot bantu nafas (+), kesadaran menurun, kapiler d.d nafas cepat, cuping Edukasi
mengigau, mata terbuka saat dipanggil dan tangan menghindar hidung, otot bantu napas (+), 4. Informasikan hasil pemantauan
ketika diberikan rangsangan nyeri. Hasil laboratorium pO2 64 kesadaran menurun(delirium) jika perlu
mmHg, SaO2 94% dan pCO2 58 mmHg, WBC 18x10’3/uL
Tujuan dan kriteria hasil: Terapi Oksigen (I.01026)
Pertukaran Gas (L.01003) Terapeutik
Setelah dilakukan tindakan 5. Berikan oksigen jika perlu
SAMPLE: Kolaborasi
S = DS : keluhan sesak nafas, RR29x/menit, cuping hidung, otot keperawatan 1 x 6 jam
diharapkan pertukaran gas 1. Kolaborasi penentuan dosis
bantu nafas (+), kesadaran menurun, mengigau, pO2 64 mmHg, oksigen
meningkat dengan kriteria hasil:
SaO2 94%, pCO2 58 mmHg, WBC 18x 10’3/uL
1. Tingkat kesadaran
A= meningkat
M= 2. Napas cuping hidung
P= menurun
L= 3. Dypsnea menurun
E= 4. PCO2 membaik
5. PO2 membaik
PEMERIKSAAN FISIK TERFOKUS 6. Takikardia membaik
7. Pola napas membaik
Kepala:
 Tujuan dan kriteria hasil:

Leher:

Dada:

Abdomen:

Pelvis:

Ektremitas Atas/Bawah:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Hasil Laboratorium Tujuan dan kriteria hasil:

pO2 = 64 mmHg
SaO2 = 94 %
pCO2 = 58 mmHg
WBC = 18x10<3/uL

Masalah Keperawatan:
 LEMBAR OBSERVASI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AKPER KESDAM IX/UDAYANA

NO. NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX DX

1 maret 1 Pemantauan Respirasi (I.01014) S : pasien mengeluh 1 maret 1 Terapi Oksigen (I.01026) S : Pasien bersedia
2024 Observasi sesak nafas 2024 Terapeutik diberikan oksigen
14.00 1. Memonitor pola nafas O : RR 29x/menit, 14.40 1. Berikan oksigen jika O : pasien tampak
perlu
pasien tampak napas kooperatif
cuping hidung
1 maret 1 Kolaborasi S : pasien bersedia
1 maret 1 2024 2. Kolaborasi penentuan menerima dosis oksigen
2024 2. Monitor saturasi oksigen S : pasien mengatakan 15.00 dosis oksigen O : dosis oksigen yang
14.10 siap mengikuti diberikan sebanyak
prosedur Tindakan 3L/menit
O : SaO2 = 94 %
1 maret 1
Terapeutik
2024 3. Atur Interval pemantauan S : pasien mengatakan
14.30 respirasi sesuai kondisi pasien siap mengikuti
prosedur Tindakan
O : Pola napas pasien
tampak tidak teratur

1 maret 1
2024 Edukasi S : Pasien mengatakan
14.40 4. Informasikan hasil pemantauan sudah mengerti
jika perlu O ; pasien tampak
memahami perkataan
perawat