Bahan Diskusi Divisi Non Infeksi : Amiloidosis

Sumber : Fitzpatrick’s Dermatologi in General Medicine

Chapter 125
Page 2258

PPDS Dermatologi dan Venereologi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil , Padang

AT A GLANCE
 Ada 36 jenis penyakit amiloid, yang ditentukan oleh protein subunit yang membentuk
fibril pada kelainan ini, 11 di antaranya melibatkan kulit.
 Amiloidosis kulit mungkin mencerminkan bentuk amiloid sistemik, atau terlokalisasi
pada kulit dan/atau selaput lendir.
 Prekursor protein subunit fibril dapat bersirkulasi dalam darah dan/atau disintesis
secara lokal; mungkin merupakan molekul tipe liar atau mutan yang dapat diketik
melalui pengurutan DNA.
 Amiloid pada kulit dapat diambil sampelnya melalui biopsi lesi atau aspirasi atau
biopsi bantalan lemak perut; hal ini ditandai dengan metachromasia dan
birefringence hijau apel setelah pewarnaan dengan warna merah Kongo, atau
fluoresensi kuning-hijau setelah pewarnaan dengan tioflavin T.
 Deposit dapat terlokalisasi pada dermis papiler (amiloidosis makula dan liken) atau
ditandai dengan angiopati kongofilik dan keterlibatan struktur adneksa (amiloidosis
nodular).
 Amiloid dapat ditentukan melalui imunohistokimia, mikroskop imunoelektron,
dan/atau spektroskopi massa penangkapan laser yang diikuti dengan pengurutan
protein.
 Pengobatan penyakit amiloid ditentukan oleh protein subunit fibril, manifestasi klinis
terkait, dan apakah penyakit bersifat sistemik atau lokal.
 Strategi pengobatan mencakup penekanan protein prekursor, gangguan oligomer
dan/atau fibril, dan/atau peningkatan pembersihan endapan.
1
  Amiloidosis kulit yang terlokalisasi menghadirkan tantangan dan peluang khusus
untuk diagnosis dan terapi karena aksesibilitas lesi kulit, hubungan dalam beberapa
kasus dengan kelainan genetik tertentu, dan etiologi multifaktorial untuk gatal dalam
pathogenesis.

DEFINISI
Amiloid adalah entitas patologis yang ditandai dengan adanya sebagian besar bahan
hialin homogen ekstraseluler yang biasanya bersifat metakromatik, seperti terlihat dari
perubahan warna pewarna seperti merah Kongo (sebenarnya oranye dalam larutan), kristal
ungu (yang menghasilkan warna merah-ungu tua). warna pada latar belakang biru), atau
natrium sulfat biru Alcian (bereaksi dengan proteoglikan dalam endapan amiloid menghasilkan
warna hijau). Pewarna lain yang bisa digunakan antara lain pewarna kapas seperti Sirius merah
(pewarna poliazo) dan merah Pagoda. Amiloid selanjutnya didefinisikan pada bagian jaringan
sebagai menghasilkan birefringence hijau-apel dengan mikroskop polarisasi setelah pewarnaan
dengan warna merah Kongo, dan memiliki fluoresensi kuning-hijau yang khas setelah
pewarnaan dengan thioflavin T. Secara ultrastruktural, konstituen utama dari endapan adalah
fibril yang berdiameter 10 hingga 15 nm, dan panjangnya bervariasi, yang terakumulasi dalam
ruang ekstraseluler, dan dapat divisualisasikan dengan mikroskop elektron.
Ciri kedua dari semua endapan amiloid adalah adanya pentraxin, komponen P amiloid
serum (SAP). Selain fibril dan SAP, endapan diperkaya dengan proteoglikan heparan sulfat, serta
sejumlah protein yang telah diidentifikasi melalui ekstraksi amiloid dari jaringan. Zat lain ini
mencakup beberapa apolipoprotein, terutama apoE, apoJ, dan apoA4.1 Jadi diagnosis
amiloidosis ditentukan secara ketat berdasarkan penampilan, sifat tintorial, dan fitur
ultrastruktural dari bahan yang dibiopsi

2
PENYAKIT AMILOID YANG BERKAITAN DENGAN DERMATOLOGI
Berbagai bentuk penyakit amiloid dibedakan berdasarkan subunit protein yang
membentuk fibril, 36 di antaranya telah dijelaskan, masing-masing berhubungan dengan entitas
klinis yang berbeda, 11 diketahui melibatkan kulit dan/atau memiliki manifestasi kulit (Tabel
125-2). Daftar 36 protein subunit saat ini mencakup 6 apolipoprotein berbeda, terutama
amiloid A serum terkait lipoprotein densitas tinggi (apoSAA), suatu reaktan fase akut yang
membentuk amiloid pada amiloidosis reaktif atau sekunder (AA). , dan 2 anggota superfamili
gen imunoglobulin, rantai ringan imunoglobulin (AL), konstituen utama amiloidosis primer atau
terkait mieloma, dan β2-mikroglobulin (Aβ2m), protein subunit pada pasien yang menjalani
hemodialisis jangka panjang atau dialisis peritoneal kronis (amiloidosis dialisis). Protein subunit
fibril muncul dari prekursor terlarut, yang sebagian besar dapat ditemukan dalam darah, namun
juga dapat disintesis oleh sel-sel yang berdekatan dengan endapan amiloid. Mereka mungkin
bertipe liar (WT) (yaitu, memiliki urutan asam amino yang sama dengan prekursor fisiologis),
namun dalam beberapa bentuk amiloidosis mereka ditemukan memiliki substitusi nukleotida
dan asam amino tunggal, yang berhubungan dengan mutasi titik pada DNA. urutan. Mutasi ini
menjadi ciri bentuk amiloidosis familial, di mana beberapa anggota keluarga dipengaruhi oleh
sindrom klinis spesifik organ yang berbeda, namun juga dapat terjadi pada kasus amiloidosis
yang tampaknya sporadis. Lebih dari 500 mutasi berbeda pada protein subunit, atau pada
protein yang sangat terkait dengan beberapa bentuk amiloidosis, telah diidentifikasi,

3
memberikan penanda genetik diagnostik untuk beberapa bentuk penyakit amiloid yang
penting.

PATOGENESIS
Setelah sintesis di sel asal, protein prekursor dapat mengadopsi sejumlah konfigurasi,
beberapa di antaranya mungkin merupakan perantara lipatan normal yang penting untuk
pemrosesan dan sekresi intraseluler. Faktor seluler yang berkontribusi terhadap kesalahan
pelipatan protein meliputi interaksi membran, perubahan kimia sel, modifikasi pascatranslasi,
kepadatan, dan mutasi patogen; baik dalam lingkungan intraseluler maupun ekstraseluler,
pengasaman, suhu, konsentrasi protein, dan stres oksidatif mungkin penting.
Sebelum pembentukan fibril amiloid, protein prekursor dapat mengadopsi konfigurasi
agregat amorf, oligomer, dan zat antara lainnya, yang dapat dibuktikan secara in vitro, dan
dalam beberapa kasus in vivo. Agregat belum mengakumulasi kofaktor, seperti SAP dan
proteoglan heparan sulfat, namun nampaknya penting dalam memediasi kelainan fungsional
berbeda yang terlihat terkait dengan, atau mendahului, deposisi amiloid, serta menginduksi
apoptosis dan kematian sel. Selain itu, beberapa protein prekursor mengalami proteolisis
sebagai bagian dari konversi menjadi fibril yang tidak larut, dengan produk pembelahan spesifik
4
menjadi bentuk utama protein subunit yang diambil dari endapan. Namun, hubungan
prekursor-produk agregat amorf, oligomer, dan keadaan fibrilar alternatif belum sepenuhnya
ditentukan (Gbr. 125-1).

BENTUK SISTEMIK AMILOIDOSIS

Mayoritas pasien yang datang ke pusat perawatan tersier mempunyai bentuk
amiloidosis sistemik, yang paling umum adalah AL, AA, dan amiloidosis yang disebabkan oleh
transthyretin (ATTR), suatu protein transpor tiroid yang juga dikenal sebagai prealbumin. Dalam
penelitian tahun 2013 di Inggris, 65% pasien dengan amiloid sistemik adalah AL, 18% AA, 7%
WT ATTR, dan 10% mutan ATTR.5 Pada AL, rantai ringan imunoglobulin monoklonal (Ig) tingkat

5
tinggi adalah diproduksi oleh populasi sel plasma yang menyimpang, terkait dengan multiple
myeloma yang nyata atau membara pada 10% hingga 20%. Peningkatan kadar SAA yang
berkelanjutan dipicu oleh sitokin proinflamasi, terutama interleukin (IL)-6, yang mungkin
disebabkan oleh infeksi kronis atau penyakit rematik atau autoinflamasi. Dalam ATTR, konversi
WT yang bersirkulasi atau TTR mutan dapat tercermin dalam tingkat protein prekursor yang
relatif rendah sebagai akibat dari efek “tenggelam” di mana prekursor dapat disimpan ke
amiloid yang ada. Keterlibatan sistem organ pada AL secara klinis beragam, dengan penyakit
jantung, ginjal, dan neurologis yang sangat penting; pada amiloidosis AA, sekitar 80% terjadi
pada ginjal, dan merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas, dengan lebih sedikit
keterlibatan pada saluran cerna (20%) dan jantung; ATTR dapat muncul sebagai sindrom
neuropati, kardiomiopati, GI, cairan vitreus, dan amiloidosis leptomeningeal yang tumpang
tindih.
Bentuk amiloidosis sistemik yang kurang umum mencakup beberapa sindrom
heredofamilial yang sangat terkait dengan amiloidosis nefropati (apoA2, apoCII dan apoCIII,
fibrinogen, lisozim), dan distrofi kisi, cutis laxa, dan neuropati kranial (gelsolin).
Meskipun keterlibatan organ dominan dapat menentukan gambaran klinis pada masing-
masing amiloidosis sistemik, sering kali terdapat keterlibatan difus yang mungkin menjadi lebih
jelas seiring perkembangan penyakit, atau terlihat pada postmortem. Penyakit organ yang
dominan dapat secara signifikan mempengaruhi prognosis pasien dengan AL, dengan
keterlibatan jantung menyebabkan angka kematian dalam 1 tahun sekitar 45% dan waktu
kelangsungan hidup rata-rata 6 hingga 14 bulan dibandingkan dengan sebagian pasien dengan
penyakit jaringan lunak (misalnya , makroglosia, pembengkakan submandibula), penyakit tulang
dan sendi, yang sering kali dapat bertahan hidup selama 2 hingga 3 tahun. Pada AA, sebagian
besar pasien menderita penyakit glomerulus, yang muncul sebagai proteinuria/sindrom
nefrotik; Namun, ada juga mungkin amiloid interstisial dan vaskular, yang mungkin muncul
sebagai peningkatan kreatinin, atau insufisiensi ginjal, tanpa proteinuria yang signifikan. WT
dan ATTR mutan dapat muncul sebagai sindrom terowongan karpal dengan amiloid yang dapat
diambil dari retinakulum fleksor dalam kasus yang telah tersedia untuk dipelajari. Meskipun
sebagian besar ATTR mutan berhubungan dengan neuropati, sekitar 50% juga menderita
6
kardiomiopati, yang mungkin mendominasi gambaran klinis pada pasien dengan mutasi spesifik
yang terkait dengan penyakit yang timbul lambat.

PENYAKIT KULIT PADA AMILOIDOSIS SISTEMIK

Semua bentuk amiloid sistemik mungkin berhubungan dengan keterlibatan kulit secara
tersembunyi atau nyata, dan juga dengan presentasi klinis yang bervariasi. Gambaran nyatanya
meliputi purpura pinch dan periorbital pada sekitar 10% pasien AL (Gambar 125-2) dan
sejumlah kecil pasien ATTR. Makroglossia, nodul lingual, atau ridge lateral, unik pada AL (Gbr.
125-3) dan Aβ2m.

7
 Tanda-tanda dermatologis dapat ditemukan pada sepertiga pasien dengan amiloid AL.
Hampir semua lokasi telah dideskripsikan, termasuk wajah, leher, dan jari. Lesi sklerodermoid
dan bulosa jarang ditemukan7; perubahan rambut dan kuku juga bisa terjadi. Pada AL, massa
yang pecah-pecah dapat muncul secara fokal atau difus pada dermis papiler atau retikuler.
Gambaran yang umum dan sering kali bersifat diagnostik adalah adanya amiloid pada dinding
pembuluh darah berukuran kecil atau sedang (Gambar 125-4), yang menyebabkan melemahnya
dinding pembuluh darah dan perdarahan.

8
 Keterlibatan kulit secara nyata jarang terjadi pada amiloidosis AA; namun bentuk
amiloid ini dapat mempersulit gangguan peradangan kulit, terutama pada pasien dengan
komplikasi peradangan parah Hidradenitis suppurativa, pioderma gangrenosum/ penyakit
radang usus, dan beberapa pasien dengan artritis psoriatik yang parah dan tidak terkontrol.
Amiloidosis AA juga dapat menjadi komplikasi penyakit autoinflamasi yang memiliki lesi kulit
yang khas seperti eritema mirip erisipelas (demam Mediterania familial), urtikaria dingin
(beberapa jenis kriopirinopati), makula dan papula eritematosa (sindrom hiper-IgD), dan
migrasi. bercak edema atau edema periorbital (sindrom periodik terkait reseptor faktor
nekrosis tumor).
Manifestasi kulit kadang-kadang dapat ditemukan pada bentuk amiloid herediter. ATTR
mungkin berhubungan dengan ekimosis kelopak mata dan perifer, bekas luka atrofi, lesi bulosa,
penebalan kulit, dan xerosis8; cutis laxa adalah manifestasi utama AGel9; ruam skuamosa
kuning dan makulopapular dapat mempersulit varian karboksiterminal AApoAI10; dan ruam
petekie/mudah memar telah dijelaskan pada beberapa varian ALys11; deposisi kulit tanpa
gejala telah ditemukan pada Alys dan ACys12 (lihat Tabel 125-2).

EPIDEMIOLOGI AMILOIDOSIS SISTEMIK

Insiden amiloid sistemik secara keseluruhan adalah 5 hingga 12 kasus per juta orang per
tahun dalam serangkaian besar yang dilaporkan dari Mayo Clinic, pusat rujukan amiloidosis
Inggris, dan Skandinavia.5,13 Selama abad ke-20, persentase kontribusi AA amiloid akibat
infeksi kronis menurun, berkorelasi dengan peningkatan representasi penyakit rematologi,
inflamasi usus, dan autoinflamasi terkait seperti demam Mediterania familial. Diperkirakan ada
5.000 hingga 10.000 kasus amiloid AA di Eropa dan Amerika Utara. Sekitar 100.000 orang
terkena demam Mediterania familial di seluruh dunia; di Turki, Suriah, Mesir, dan Israel,
penyakit ini merupakan penyebab umum AA, dan bertanggung jawab atas sebagian besar
penyakit ginjal yang disebabkan oleh amiloidosis. Setiap tahun, 1275 hingga 3200 kasus baru
amiloid AL dilaporkan, sehingga diperkirakan terdapat 15.000 pasien di Amerika Serikat dan
Eropa. Insiden keseluruhan polineuropati amiloid familial yang disebabkan oleh ATTR adalah 0,3
kasus per tahun per juta orang, atau 5000 hingga 10,000 kasus di seluruh dunia. Namun,
9
terdapat variasi yang luas dalam kejadian mutasi Met30 ATTR yang paling umum, yang endemik
di Portugal utara dan Swedia utara. Mutasi Ile122 ATTR dibawa oleh 4% populasi Afrika Amerika
dan Afrika Karibia, dan di beberapa bagian Afrika Barat.

AMILOIDOSIS LOKALISATA
Tidak termasuk amiloid SSP yang berhubungan dengan penyakit neurodegeneratif,
bentuk amiloid lokal terjadi pada sekitar 10% pasien yang datang ke pusat rujukan. Penyakit
tersebut termasuk amiloidosis nasofaring (laring), okular, genitourinari, dan paru, serta
amiloidoma yang dapat terjadi di berbagai lokasi. Gejala mencerminkan sistem organ tertentu
(misalnya, suara serak pada amiloid laring, hematuria besar pada amiloid genitourinari, dan
massa subkonjungtiva, sering disalahartikan sebagai limfoma). Sebagian besar kasus amiloid
terlokalisasi yang telah dikarakterisasi secara biokimia tampak sebagai AL, dengan bukti dalam
beberapa kasus bahwa agregat tersebut disintesis oleh sel plasma klonal yang berdekatan.
Meskipun pasien dievaluasi secara rutin untuk mengetahui adanya keterlibatan sistemik,
penyakit mungkin tetap stabil atau hanya meluas secara lokal bahkan dengan periode observasi
yang lama, dan kesembuhan dilaporkan jika reseksi penuh dapat dilakukan.

AMILOIDOSIS KUTAN
Tabel 125-3 mencantumkan amiloidosis kulit yang umum dan karakteristiknya.
Penyakit amiloid kulit mungkin memiliki manifestasi yang heterogen, bergantung pada lokasi
pengendapan amiloid di dalam dermis atau epidermis. Amiloidosis kulit yang terlokalisasi sering
kali terbatas pada dermis papiler, sedangkan pada kelainan sistemik, lapisan subpapiler,
pelengkap dermal, dan pembuluh darah sering terkena.17 Keterlibatan pembuluh darah
mungkin terlihat sebagai angiopati kongofilik, menyebabkan petechiae, purpura, atau
ekimosis. , yang biasanya terjadi pada dinding dada bagian atas, atau pada distribusi periorbital
yang berbeda dengan purpura akibat penyebab lain (misalnya vaskulitis) (lihat Gambar 125-2).
Keterlibatan dermis bagian atas dapat menyebabkan penebalan, tampak seperti papula dan
plak lilin, atau nodul (lihat Gambar 125-3). Nodul bisa tunggal atau multipel pada amiloid AL
sistemik atau terlokalisasi, kadang tumbuh hingga berukuran besar18 jika tidak diobati (Gbr.
10
125-5), dan bisa juga mengenai wajah. Tiga tipe utama amiloidosis kulit primer telah dijelaskan:
makula (∼35%), papular/lichen (∼35%), dan campuran/bifasik (∼15%),19 selain entitas
penyakit yang lebih jarang.

11
AMILOIDOSIS MAKULAR
Amiloidosis makula umumnya muncul di daerah interskapula sebagai bercak berpigmen
dengan berbagai ukuran. Hal ini dapat terjadi di tempat lain, seperti permukaan ekstensor
lengan, paha, dan tulang kering. Yang khas adalah penampakan seperti garam dan merica yang
beriak dengan hiperpigmentasi dan hipopigmentasi yang bergantian (Gbr. 125-6). Hal ini lebih
sering terjadi pada wanita dan pasien dengan kulit lebih gelap. Patologi amiloidosis makula
tidak kentara dan mudah diabaikan tanpa korelasi klinis.

Di dalam dermis papiler terdapat kumpulan kecil butiran amiloid, atau “sel darah”. Ini
dapat tersebar secara tidak teratur dan tidak ditemukan di setiap rete. Petunjuk yang berguna
(seperti pada lichen amiloidosis) adalah adanya histiosit langka yang mengandung melanin yang
mengelilingi endapan tersebut. Seringkali, pewarnaan khusus diperlukan untuk menunjukkan
amiloid. Luasnya perubahan epidermis minimal dengan hanya hiperkeratosis ringan (Gambar
125-7).

12
LIKEN AMILOIDOSIS
Liken amiloidosis adalah jenis amiloidosis kulit yang paling umum. Biasanya muncul
pada usia lanjut, terutama pada dekade kelima dan keenam, dan lebih sering terjadi pada pria
dan pasien dengan jenis kulit Fitzpatrick yang lebih tinggi. Gejala awal dari gangguan ini adalah
pruritus hebat yang dapat membaik dengan paparan sinar matahari dan memburuk selama
periode stres. Lesi hiperpigmentasi dianggap akibat garukan. Secara klinis, lesi sering terjadi
pada tulang kering dan lengan bawah sebagai barisan linear dari papula hiperkeratosis
berpigmen kuat dan berkelompok yang dapat berkembang menjadi plak besar (Gambar 125-8);
punggung atas juga bisa terlibat. Akibat pruritus yang hebat, epidermis sering kali berbentuk
acanthotic dan papillomatous dengan tanduk yang padat; hiperkeratosis, hiperpigmentasi
keratinosit basal dan pemanjangan rete ridges merupakan ciri khasnya. Perubahan vakuolar sel
basal dapat terjadi pada badan sitoid intraepidermal. Di dalam atau di sekitar lesi, perubahan
lichen simplex kronikus dapat terjadi. Di dalam dermis papiler yang melebar, terdapat
kumpulan kecil bahan amfofilik yang sering dikelilingi oleh melanofag (makrofag dengan
melanin yang tertelan) (Gambar 125-9 dan 125-10).

13
AMILOIDOSIS KUTAN BIFASIK
Amiloidosis kulit bifasik mengacu pada kehadiran amiloidosis makula dan amiloidosis
lichen secara bersamaan. Entitas ini mungkin juga ada dalam bentuk kombinasi dengan lepuh
dan lesi kulit poikilodermik.

14
VARIAN BENTUK AMYLOIDOSIS KUTAN LOKAL
 Amiloidosis terkait handuk disebabkan oleh kontak lama dengan handuk nilon.
 Amiloidosis anosakral telah dilaporkan terutama pada pasien Cina dan Jepang dengan
gejala bercak plak kecoklatan di daerah anosakral. Hal ini sering dikaitkan dengan
likenifikasi, dan sebagian besar pasien melaporkan pruritus. Deposit amiloid ditemukan
di dermis papiler dengan inkontinensia pigmen
 Liken amiloidosis pada concha daun telinga, hiperpigmentasi pada mangkuk telinga;
kemungkinan merupakan varian dari lichen amiloidosis.
 Notalgia paresthetica amyloidosis neuropati sensorik terisolasi yang biasanya terjadi di
punggung mungkin berhubungan dengan amiloid, kemungkinan besar disebabkan oleh
pruritus dan garukan yang berkepanjangan.
 Melanosis gesekan atau amiloidosis kontak berkepanjangan dengan spons, handuk,
batang tanaman, dan daun. Menurut pendapat penulis dan orang lain, kemungkinan
besar ini mewakili varian amiloidosis makula atau lichen, dengan patologi serupa.

AMILOIDOSIS NODULAR
Pasien datang dengan 1 atau lebih lesi mendalam yang tampak berminyak atau nodular.
Mereka dapat tampak sebagai papula, nodul, atau plak (lihat Gambar 125-5). Lokasi yang paling
umum adalah di kaki dan batang tubuh.26 Deposisi dapat terjadi sebagai area amorf yang
terpisah di antara kumpulan kolagen. Amiloidosis nodular mungkin hanya terjadi pada kulit,
meskipun keterlibatan pembuluh darah sering terjadi (Gambar 125-11). AL adalah tipe amiloid
pada sebagian besar kasus yang telah dikarakterisasi secara biokimia, dan adanya sel plasma
monotipe yang berdekatan dengan nodul menunjukkan adanya sintesis lokal (Gambar 125-12);
namun demikian, tindak lanjut terhadap perkembangan diskrasia sel plasma atau penyakit
limfoproliferatif diindikasikan untuk pasien ini. Selain itu, hingga 25% amiloidosis nodular
mungkin berhubungan dengan sindrom Sjögren primer, suatu penyakit di mana mungkin
terdapat peningkatan insiden limfoma non-Hodgkin pada jaringan limfoid yang berhubungan
dengan mukosa.

15
 Amiloidoma kulit dari β2-mikroglobulin juga jarang ditemukan pada pasien dengan
amiloidosis dialysis

AMYLOID BERDEKATAN DENGAN TUMOR

Meskipun tidak terbukti secara klinis, tidak jarang ditemukan kumpulan amiloid yang
berdekatan dengan tumor keratositik seperti karsinoma sel basal, penyakit Bowen, karsinoma
sel skuamosa, atau berhubungan dengan lesi yang lebih jinak seperti keratosis seboroik atau
aktinik. Antara 66% dan 77% karsinoma sel basal, khususnya tipe nodular, dilaporkan memiliki
endapan amiloid di dalam stroma tumor.

CUTIS LAXA PADA AMILOID FAMILIAL YANG DISEBABKAN OLEH GELSOLIN MUTAN
Awalnya dideskripsikan di Finlandia sebagai sindrom Meretoja, mutasi gelsolin
mempunyai distribusi di seluruh dunia dan bermanifestasi sebagai distrofi kornea kisi,
neuropati kranial dan perifer Tipe 4,, dan, pada beberapa keluarga, keterlibatan ginjal yang
menonjol. Cutis laxa dimulai pada wajah, biasanya pada dekade kelima kehidupan, dan tampak
sebagai penuaan dini, namun kemudian menjadi lebih umum. Akibat dari atrofi kulit dapat
berupa xerosis, mudah memar akibat trauma ringan, hilangnya rambut di tubuh dan kulit
kepala, serta lichen amyloidosis yang kadang-kadang terjadi. Amiloid gelsolin cenderung

16
mengendap di dekat struktur basal, termasuk kelenjar keringat subdermis dan ekrin, di
pembuluh darah dermal, dan di antara kolagen dan serat elastis

AMILOIDOSIS TRANSTHYRETIN
Amiloid dapat ditemukan di dinding pembuluh darah kecil, bebas di dermis sebagai
kumpulan retakan kecil, dan tersebar di jaringan adiposa di antara adiposit (Gbr. 125-13)

AMYLOIDOSES SITUS INJEKSI

Bentuk amiloid lokal yang dihasilkan dari terapi dengan kecenderungan amiloidogenik
telah ditemukan terkait dengan pompa insulin dan penggunaan enfuvirtide (Fuzeon).
Enfuvirtide adalah obat antiretroviral lini kedua yang digunakan pada pasien dengan resistensi
multi-obat terhadap HIV. Obat ini tersedia dalam bentuk yang dilarutkan untuk injeksi
subkutan, yang dapat menyebabkan nodul subkutan besar berwarna merah-kuning di tempat
suntikan. Karakterisasi biokimia amiloid ini telah dilakukan dengan spektroskopi massa dan
analisis sekuens, dan fibrillogenesis ditunjukkan secara in vitro.

AMYLOIDOSIS CUTIS DISCHROMICA

Amiloidosis cutis dyschromica adalah kondisi langka di mana pasien mengalami hiperpigmentasi
difus dan hipopigmentasi serta atrofi yang progresif (Gbr. 125-14). Biasanya tidak ada
17
hubungannya dengan penyakit ini, meskipun terkadang pasien mengalami perubahan
neurologis, atau tanda dan gejala yang konsisten dengan penyakit jaringan ikat. Patogenesisnya
tidak diketahui, meskipun fotosensitifitas telah terlibat. Amiloid biasanya terlokalisasi di dalam
dermis papiler, dan diwarnai dengan antibodi antikeratin.

EPIDEMIOLOGI AMILOIDOSIS KUTIS

Amiloidosis makula memiliki insiden yang tinggi di Asia, Timur Tengah, dan Amerika Selatan,
namun jarang terlihat di Eropa dan Amerika Utara. Lesi makula mendominasi penelitian di india,
Turki, dan India, meskipun lesi papular lebih sering terjadi pada penelitian di Kuala Lumpur.
Insiden tertinggi dilaporkan terjadi di Tiongkok bagian selatan dan Taiwan, dan di sebagian
besar kasus, dominasi perempuan sangat banyak. Kasus keluarga diperkirakan mencapai 10%
secara keseluruhan, dan. telah dikaitkan dengan cacat gen tertentu, termasuk mutasi pada
reseptor oncostatin M (OSMR), reseptor interleukin-31 A (IL31RA), dan protoonkogen RET.17
Liken amiloidosis kulit mendefinisikan suatu varian dari sindrom neoplasia endokrin
multipel 2A, yang terutama (∼95%) berhubungan dengan kanker tiroid meduler (MTC), dan
lebih jarang dengan feokromositoma (30% hingga 50%) atau hiperparatiroidisme primer (20 %
hingga 30%) dan mutasi pada protoonkogen RET (diatur ulang selama transfeksi), yang
menyebabkan aktivasi konstitutif dari reseptor tirosin kinase transmembran. Pada sindrom ini,
lichen amiloidosis dapat terjadi pada masa kanak-kanak sebelum MTC, dengan sebagian besar
kasus yang dilaporkan adalah mutasi kodon 634, yang diperkirakan memberikan 30%
18
kemungkinan berkembangnya lichen amiloidosis, dengan 77% individu yang terkena adalah
perempuan.34 Dalam satu kasus, Keluarga di Cina dengan MTC yang berhubungan dengan
amiloidosis kulit, penyakit ini dikaitkan dengan mutasi RET S891A yang hidup berdampingan
dengan varian OSMR baru, G513D, pada 3 anggota keluarga, dengan data klinis yang
menunjukkan sinergi antara 2 mutasi yang mungkin mendorong fenotipe klinis.

GENETIKA DAN PRURITUS PADA AMYLOIDOSIS KULIT

Penelitian terbaru telah mengidentifikasi reseptor di kulit selain reseptor yang
bertanggung jawab atas efek histamin, termasuk reseptor berpasangan G-protein terkait Mas,
dan potensi reseptor sementara vanilloid Tipe 1, beberapa di antaranya telah diidentifikasi di
neuron sensorik dan dapat merespons histamin, panas, atau capsaicin.36 Minat khusus
diarahkan pada OSMR, yang mengkode OSMRb, sebuah komponen dari reseptor OSM Tipe II
dan reseptor IL-31. IL-31 telah terlibat dalam pruritus yang berhubungan dengan dermatitis
atopik, prurigo nodularis dan limfoma sel T kulit (sindrom Sézary).37 Tiga belas mutasi
heterozigot pada OSMRb telah dijelaskan terkait dengan amiloidosis kulit primer familial,
sebagian besar pada fibronektin ekstraseluler. III domain berulang yang menjadi pusat
dimerisasi reseptor dengan gp-130 (IL-6) atau IL-31RA. Satu mutasi missense heterozigot pada
IL-31RA juga telah dilaporkan berhubungan dengan familial lichen amyloidosis.38 Lesi kulit
ditemukan mengalami peningkatan apoptosis keratinosit, hiperinervasi epidermal, reaktivitas
antibodi spesifik sitokeratin-5, peningkatan ekspresi IL-31 di epidermis. reseptor, dan
peningkatan kadar IL-31 jaringan/serum.
Meskipun apoptosis keratinosit tampaknya merupakan peristiwa sentral dalam
patogenesis lichen amiloidosis, dan imunohistologi sitokeratin merupakan tambahan yang
berharga untuk diagnosis, penelitian terbaru memberikan bukti bahwa fibril amiloid pada
kelainan ini mungkin disebabkan oleh rangkaian galektin 7 (Gal7 ). Studi ekstraksi awal
menghasilkan epitop keratin pengkode, serta komponen P, aktin, dan apoE (diperkaya dengan
apoE4 dalam 2 penelitian), dan Gal7, hasil yang dapat dikonfirmasi dengan
imunohistologi17,41; namun, hanya Gal7 yang ditemukan mengikat tioflavin T. Protein ini
adalah salah satu keluarga protein pengikat β-galaktosida, hanya diekspresikan dalam epitel
19
berlapis, terutama melimpah di stratum spinosum, yang melaluinya keratinosit postmitotik
berpindah dari lapisan basal kelenjar getah bening. epitel dan berubah menjadi sel-sel pipih dan
berinti yang dihubungkan melalui sambungan ketat yang mensekresi keratin ke matriks
ekstraseluler; itu secara nyata diinduksi selama apoptosis keratinosit. Urutan Gal7 ditemukan
bersifat fibrillogenik in vitro, sesuai dengan fragmen yang dihasilkan oleh enzim yang diketahui
aktif selama apoptosis, dan dimodulasi oleh aktin yang terkait.42 Hubungan yang tepat dari
temuan ini dengan apoptosis keratinosit dan gejala klinis gatal adalah bidang investigasi aktif.

PENDEKATAN DIAGNOSIS AMILOIDOSIS KUTIS

Tabel 125-4 menguraikan diagnosis pasien yang diketahui atau diduga menderita
amiloidosis kulit.

EVALUASI AWAL
Pasien dengan amiloidosis kulit dapat datang ke dokter kulit untuk dievaluasi, atau
sebagai rujukan dari spesialis yang mencurigai adanya amiloid pada kulit. Rujukan spesialis
mungkin adalah individu yang diduga atau diketahui diagnosis amiloid sistemiknya, dan yang
lesi kulitnya harus diperiksa dan mungkin dipelajari secara patologis; pasien yang datang ke
20
dokter kulit mungkin termasuk pasien dengan temuan kulit yang mencakup amiloid makula,
lichen, atau nodular dalam diagnosis banding (Tabel 125-5).

Evaluasi awal harus mencakup katalogisasi kondisi medis penyerta, seperti sindrom
terowongan karpal atau bentuk neuropati lainnya, penyelidikan mengenai mudah memar, ruam
petekie, atau ekimosis, area pruritus lokal di punggung atas atau tulang kering, penelusuran
untuk lesi multipel, purpura pinch atau periorbital, dan evaluasi makroglosia atau tonjolan
lateral lidah. Lesi makula atau papular harus diperiksa untuk mengetahui adanya gambaran lilin
yang menunjukkan amiloidosis. Beberapa pasien mungkin dapat secara sukarela menceritakan
riwayat keluarga penyakit amiloid; yang lain mungkin mengetahui beberapa kerabat yang
diketahui menderita neuropati, penyakit ginjal atau jantung, atau terkena sindrom demam
periodik. Riwayat penyakit kulit dalam keluarga mungkin relevan dalam mempertimbangkan
pasien dengan dugaan amiloidosis makula atau lichen dari Asia Tenggara atau Amerika Selatan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Selain penelitian rutin, pengujian laboratorium spesifik mungkin menunjukkan bentuk
amiloidosis sistemik tertentu. Untuk amiloidosis AL sistemik dan terlokalisasi, hal ini mencakup
pengukuran imunoglobulin kuantitatif (isotipe IgG, IgA, dan IgM), imunofiksasi serum dan urin,
dan pengukuran rantai cahaya bebas κ dan λ serum, yang akan mengidentifikasi populasi klonal.
rantai ringan imunoglobulin pada lebih dari 95% pasien dengan penyakit AL sistemik, dan
21
jumlah yang jauh lebih rendah pada pasien dengan penyakit AL lokal. Untuk AA, peningkatan
laju sedimentasi eritrosit, serta reaktan fase akut spesifik, seperti protein C-reaktif dan
fibrinogen, berfungsi sebagai pengganti peningkatan kadar protein SAA, yang dapat diukur
secara langsung dalam panel fase akut. reaktan tersedia untuk profil rheumatoid arthritis atau
penyakit radang usus. Untuk dugaan ATTR, pengujian kadar TTR serum dan analisis sekuens gen
TTR dapat berfungsi untuk mengidentifikasi mutasi spesifik, meskipun perlu dicatat bahwa
hingga 25% pasien juga ditemukan memiliki imunoglobulin monoklonal sebagai temuan yang
tidak disengaja.

PATOLOGI
Pengikatan Kongo merah pada beberapa bentuk amiloid kulit mungkin lemah dan lebih
rendah dibandingkan penggunaan tioflavin T atau Pagoda merah sebagai reagen diagnostik;
selain itu, penafsiran birefringence hijau apel mungkin dikaburkan oleh sedikitnya jumlah
amiloid pada lesi awal, dan karena latar belakang birefringence putih yang disebabkan oleh
kolagen pada dermis.30 Untuk tujuan ini, lapisan imunohistokimia Congo Red yang dimodifikasi
telah diusulkan. untuk meningkatkan diagnosis, dan oligothiophene terkonjugasi luminescent,
h-FTAA (heptamer formyl thiophene acetic acid), dikembangkan untuk meningkatkan
selektivitas dan sensitivitas.44 Imunohistokimia amiloid dalam jaringan telah terbukti menjadi
tambahan yang berharga untuk memastikan diagnosis yang tepat dan panduan pengobatan,
meskipun penerapannya pada amiloid kulit menimbulkan peringatan tertentu yang tidak
ditemukan pada sistem organ lain. Panel antibodi poliklonal atau monoklonal untuk identifikasi
dan pengetikan amiloid dalam jaringan meliputi anti–P-komponen, anti-apoE, rantai ringan
anti–κ Ig, dan rantai ringan anti–λ Ig, anti-TTR, anti-AA, anti-β2m, dan antibodi anti-keratin
generik atau spesifik. Secara khusus, kegunaan antibodi terhadap komponen P sebagai penanda
pengganti imunohistologis untuk amiloid dalam jaringan mungkin dibatasi oleh fakta bahwa
protein ini merupakan protein terkait selubung mikrofibrilar serat elastis pada kulit normal,45
dan juga pada kulit. laxa terkait dengan sindrom Meretoja,9 dan kondisi elastolitik dermal
lainnya. Antibodi anti-TTR telah digunakan untuk mengungkap amiloid pada kulit pasien dengan
ATTR lanjut (Gambar 125-15), dan antibodi anti-keratin untuk mengetik dan menentukan
22
distribusi amiloidosis kulit lokal (Gambar 125-16). Di antara amiloidosis kulit yang terbatas pada
organ, hubungan dengan keratinosit basal telah tercermin dalam identifikasi sitokeratin (CK)-5
sebagai konstituen utama deposit amiloid dan menyarankan peran apoptosis keratinosit dalam
patogenesis. Selain itu, sitokeratin lain positif secara imunokimia pada derajat yang berbeda-
beda pada lichen amiloidosis (CK5 > 1 > 14 > 10) dan amiloidosis kulit yang berhubungan
dengan tumor dan keratosis (CKL5 > 1 > 10 > 14).17 Untuk semua bentuk infeksi lokal Setelah
amiloid kulit tersaring, diagnosis dapat diperbaiki dengan imunohistokimia menggunakan
antibodi pan CK, atau reagen monoklonal, seperti 34βE12 (anti-keratin 903), yang reaktif
dengan CK5, CK1, CK10, dan CK14.46 Identifikasi endapan sebagai fibril yang berbeda dari
kolagen atau serat elastis dapat dibuat dengan mikroskop elektron (Gbr. 125-17). Kegunaan
antisera anti-κ atau anti-λ dibatasi oleh spesifisitasnya terhadap determinan di wilayah konstan
rantai ringan Ig, yang mungkin hilang selama proteolisis yang bersamaan dengan pembentukan
fibril; peningkatan spesifisitas telah dilaporkan melalui imunofluoresensi, menggunakan
pewarna pencitraan spesifik, dan dengan mikroskop imunoelektron. Perawatan jaringan
dengan autoklaf dengan kalium permanganat menyebabkan hilangnya afinitas Kongo merah
terhadap AA dan Aβ2m; autoklaf yang berkepanjangan mempengaruhi pengikatan AL tetapi
tidak pada ATTR.47 Meskipun imunohistokimia telah divalidasi sebagai teknik pengetikan
amiloid pada bagian jaringan, antibodi spesifik untuk beberapa bentuk belum tersedia secara
komersial, dan pentingnya antibodi buatan sendiri kontrol kualitas telah ditekankan.

23
BIOKIMIA
Nilai diagnostik biopsi kulit sebagai cara non-invasif untuk mendiagnosis amiloid
sistemik pertama kali dilaporkan pada tahun 1970an, dan telah disempurnakan sebagai aspirasi
bantalan lemak perut atau biopsi bantalan lemak, keduanya merupakan prosedur kantor
dengan morbiditas minimal.48 Aspirasi telah dilakukan digunakan untuk menyaring bahan
merah-positif Kongo di antara butiran lemak (yang disebut cincin lemak), dan dapat
dimodifikasi untuk studi proteomik, kuantisasi protein prekursor spesifik, dan mikroskop
imunoelektron49; biopsi dapat digunakan untuk menilai morfologi amiloid dalam lemak
subkutan, untuk imunohistokimia, dan untuk mengisolasi serta mengurutkan protein amiloid
dengan spektroskopi massa.50 Dengan menggunakan teknik ini, diagnosis AL dapat ditegakkan
pada 80% hingga 90% kasus. , dan AA pada 75% hingga 80%, dengan hasil yang lebih rendah
(∼40%) untuk ATTR.49 Penangkapan laser mikrodiseksi amiloid dari jaringan amiloid yang
difiksasi dengan formalin, diikuti dengan pencernaan trypsin, spektroskopi massa, dan
pengurutan langsung analisis peptida, telah divalidasi untuk pengetikan amiloid di berbagai
jaringan, termasuk lesi kulit dan biopsi bantalan lemak perut. Metodologi ini juga telah
diadaptasi untuk mengidentifikasi mutasi patogen pada kasus amiloid herediter dan untuk
mengidentifikasi subkelompok rantai ringan Ig pada amiloidosis AL sistemik dan terlokalisasi.51
Metodologi ini juga memberikan profil kolokasi protein, seperti komponen P, keratin, dan apoE,
yang mungkin penting dalam patogenesis.

STRATEGI TERAPI PADA PENYAKIT AMILOID

Permulaan pengendapan amiloid dapat didahului selama bertahun-tahun dengan
adanya protein prekursor mutan, kelebihan rantai ringan Ig, atau peningkatan kadar SAA dalam
darah; kelainan fungsional, seperti pruritus, juga dapat mengantisipasi munculnya lesi kulit yang
khas atau MTC pada kasus familial lichen amyloidosis. Identifikasi kelainan genetik, baik yang
mencerminkan protein subunit fibril, proteolisis, atau kondisi yang berhubungan,
memungkinkan potensi untuk mengidentifikasi orang-orang yang berisiko dan memulai terapi
profilaksis pada awal perjalanan penyakit. Untuk amiloidosis sistemik, penurunan kadar protein
24
prekursor berkorelasi dengan perbaikan klinis dan bahkan regresi amiloid untuk SAA (dengan
terapi antisitokin) dan AL (dengan kemoterapi yang sebagian besar diadaptasi dari protokol
mieloma yang berkembang); khususnya, penggunaan anti-IL-6 untuk amiloidosis AA, dan
deksametason dosis tinggi, melphalan, analog thalidomide, inhibitor proteasome, dan antibodi
monoklonal anti-CD38 telah terbukti efektif dalam mengurangi produksi rantai ringan Ig oleh
plasmablas yang menyimpang di Amiloid AL.13,52 Uji coba yang sedang berlangsung telah
menunjukkan kemampuan membungkam RNA dan oligonukleotida antisense untuk
menurunkan tingkat TTR mutan dan tipe liar dalam darah, dan sedang menilai kemanjuran
manifestasi klinis polineuropati dan/atau kardiomiopati. Pendekatan alternatif yang telah
mendapatkan izin adalah dengan menggunakan stabilisator tetramer TTR (diflunisal/tafamidis)
untuk mencegah disosiasi ke tahap monomer, yang merupakan prekursor langsung oligomer,
agregat amorf, dan fibril di ATTR.
Strategi alternatifnya adalah fokus pada penghambatan fenomena agregasi yang
menyebabkan oligomerisasi atau pembentukan fibril. Hal ini dapat terjadi pada fase
pengendapan pembentukan amiloid, atau mengganggu pembentukan fibril dengan melakukan
interkalasi pada titik kontak antarmolekul yang penting untuk pembentukan lembaran lipatan
β. Agen yang mungkin aktif sebagai pengganggu fibril yang telah berkembang ke uji klinis
termasuk (a) doksisiklin (ATTR, AL, Aβ2m), yang mengganggu pembentukan fibril dan fibril
matang, serta menghambat matriks metalloproteinase (MMP)-9; dan nutraceuticals54; (b)
epigallocationchin- 3-gallate (teh hijau) (ATTR, penyakit Aβ-Alzheimer; AApoA2, transforming
growth factor (TGF) β1-lattice corneal dystrophy, Tipe 1), yang mengganggu fibril matur dan
menekan penanda stres oksidatif; dan (c) kurkumin (ATTR; Aβ), yang menginduksi oligomerisasi
ke “jalur keluar” yang tidak beracun.55 Inhibitor agregasi dengan berat molekul rendah
termasuk peptida pemecah lembaran-β, Fab, scFv atau nanobodi camelid rantai tunggal, dan
peptida penghambat segmen perekat.
Pendekatan ketiga adalah dengan menggunakan imunoterapi untuk menetralkan
oligomer dan memfasilitasi pembersihan amiloid jaringan. Hal yang penting dalam pendekatan
ini adalah merancang antibodi yang spesifik untuk epitop konformasi bersama dibandingkan
protein prekursor asli, aksesibilitas terhadap target konformer, dan mekanisme pembersihan
25
yang bergantung pada makrofag secara aman. Saat ini, antibodi anti-AL dengan spesifisitas
untuk amiloid dan oligomer sedang menjalani uji klinis Fase III, dan antibodi terhadap
komponen P sedang diuji sebagai agen generik untuk amiloid sistemik setelah penipisan serum,
namun tidak terkait amiloid jaringan, SAP. dengan molekul kecil turunan prolin yang mengikat
pentamer bersama-sama dan memfasilitasi pembersihannya dari darah.

TERAPI PADA AMILOIDOSIS KUTIS

Saat ini, pengobatan manifestasi kulit yang berhubungan dengan amiloid sistemik telah
mengikuti strategi umum yang diuraikan di atas. Namun, aksesibilitas amiloid kulit
memungkinkan pengiriman langsung ke lokasi patologi. Penelitian awal menggunakan
dimetilsulfoksida (DMSO), berdasarkan dugaan bahwa dimetilsulfoksida dapat memisahkan
fibril AL, kemungkinan efek antiinflamasi, dan permeabilitas yang dalam pada lokasi penerapan;
penerapannya secara umum, namun dibatasi oleh baunya yang tajam dan kesulitan dalam
memperoleh sediaan yang bebas kontaminan. Penelitian yang lebih baru pada pasien dengan
amiloidosis makula dan lichen telah melaporkan perbaikan yang cepat dan signifikan pada
pruritus dan hiperpigmentasi, meskipun amiloid tidak teratasi pada biopsi lanjutan.
Kekhawatiran utama pada amiloid nodular adalah potensi perkembangan menjadi AL
sistemik, yang telah dilaporkan mencapai 50%; oleh karena itu, tantangan terapeutik utama
adalah menilai gammopati monoklonal dan keterlibatan organ lainnya. Lebih jarang lagi,
evaluasi amiloidosis nodular dapat menunjukkan bahwa pasien mengidap penyakit Sjögrens
primer, sebuah sindrom yang ditandai dengan mata kering dan mulut kering (sindrom sicca)
yang terkadang berhubungan dengan kelainan hematologi, paru, GI, atau ginjal yang besar. Hal
ini mungkin menyarankan penggunaan pengobatan sistemik untuk sicca (misalnya sialogogues)
atau Disease Modifying Agents (DMARDs) seperti hydroxychloroquine atau methotrexate untuk
penyakit sistemik. Jika tidak ada indikasi AL sistemik, pengobatan ditentukan oleh ukuran,
lokasi, dan banyaknya nodul kulit. Lesi di lokasi seperti kaki atau pelipis telah diobati secara
efektif dengan kuretase, eksisi, dan, yang jarang, metotreksat intralesi atau terapi laser ablatif;
risiko kekambuhan lokal sebesar 9% telah dilaporkan, dan tindak lanjut jangka panjang
direkomendasikan jika AL yang terlokalisasi didokumentasikan oleh penelitian khusus.
26
 Pengobatan amiloidosis kulit lokal tumpang tindih dengan spektrum varian makula dan
papular (lichen), dengan target spesifik untuk memutus siklus pruritus, garukan, dan likenifikasi.
Perawatan umum yang telah digunakan dalam seri kecil termasuk steroid topikal dan intralesi,
inhibitor kalsineurin topikal, siklofosfamid oral dosis rendah, dermabrasi, dan siklosporin. Seri
kecil telah melaporkan keberhasilan dengan laser bedah pelapisan ulang karbon dioksida, laser
yttrium-aluminium-garnet, tokoretinat (senyawa tokoferol dan asam retinoat yang diesterifikasi
sintetik), terapi sinar ultraviolet B pita sempit, dan kombinasi psoralen dan ultraviolet. biarkan
A dengan acitretin. Perawatan pelapisan ulang, yttrium-aluminium-garnet yang didoping
neodymium, dan perawatan laser pulsed-dye telah direkomendasikan karena tidak adanya
jaringan parut atau perubahan pigmentasi; dalam beberapa kasus, perbaikan histologi dan
resolusi amiloid telah dilaporkan.
Secara umum, antihistamin tidak efektif untuk pengobatan pruritus pada kelainan ini,
kemungkinan besar mencerminkan kurangnya pembentukan histamin atau keterlibatan
reseptor histamin pada patologi yang diamati. Fokus alternatifnya adalah terjadinya disestesia
yang berhubungan dengan lesi kulit lichenoid, dan perubahan kepadatan serabut saraf
epidermal yang terlihat pada biopsi. Capsaicin topikal 0,025%, yang melepaskan neuropeptida
dari serat C, dan mencegah pengendapannya, dapat dicoba, dan mungkin terdapat peran
sebagai penghambat pruritogen dan reseptor nonhistamin yang saat ini sedang
dipertimbangkan.36 Terakhir, antagonis reseptor IL-31 atau reseptornya telah dikembangkan
untuk pengobatan dermatitis atopik, dan mungkin juga memiliki relevansi untuk meringankan
rasa gatal akibat lichen amiloidosis.

27