(KOP LEMBAGA PENERIMA HIBAH)

Purbalingga, .................. 2023

Nomor : ...../.......... Kepada:
Sifat : - Yth. Bupati Purbalingga
Lampira : 1 (satu) bendel Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan
n : Permohonan Rakyat Sekretariat Daerah
Perihal Pencairan Dana Kabupaten Purbalingga
Hibah. Di-
Purbalingga

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan

permohonan pencairan dana hibah yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten
Purbalingga Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. ..................
( .................. rupiah).
Sebagai kelengkapan dokumen pencairan, kami
lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Kuitansi;
b. Salinan rekening bank;
c. Salinan usulan/proposal;
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
e. Pakta Integritas;dan
f. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
Demikian untuk menjadi maklum dan atas bantuannya
disampaikan terima kasih.

Kepala/Ketua/Pimpinan Penerima
Hibah*),

(Nama Jelas)
*) Menyesuaikan dengan nomenklatur/tata nama lembaga penerima hibah