No.

Dokumen:
FORM Revisi : 03
FRM-G1.1-003
Judul : Hal : 1 dari 5
Tanggal efektif :
Employment Application 1 November 2016

(Please Print Clearly)

Personal Data
Name__________________________________ Place & D of B ___________________________________
Nama Tmpt & Tgl Lahir

Permanent Address____________________________________________________________________________
Alamat Tetap
____________________________________________________________________________

Phone Number__________________________ ID Number

No Telp ________________________________________ No. KTP

Religion________________________________ Race______________________________________________
Agama Suku

Language_____________________________________________________________________________________
Bahasa yg dikuasai

Family Data
Marital Status___________________________ Number of Child(ren) _______________________________
Status Pernikahan Jumlah anak

Spouse Name____________________________ Age________ Job________________________________

Nama suami/istri Umur Pekerjaan

Child(ren)
Anak
Name__________________________________ Age________ Job________________________________
Nama Umur Pekerjaan
_______________________________________ ____________ ____________________________________

_______________________________________ ___________ ____________________________________

_______________________________________ ___________ ____________________________________

Father’s Name____________________________ Age________ Job________________________________

Nama Ayah Kandung Umur Pekerjaan

Mother’s Name____________________________ Age________ Job________________________________

Nama Ibu Kandung Umur Pekerjaan

Brother/Sister
Saudara Kandung
Name__________________________________ Age________ Job________________________________
Nama Umur Pekerjaan
_______________________________________ ____________ ____________________________________

_______________________________________ ___________ ____________________________________

_______________________________________ ___________ ____________________________________

 No. Dokumen:
FORM Revisi : 03
FRM-G1.1-003
Judul : Hal : 2 dari 5
Tanggal efektif :
Employment Application 1 November 2016

Job Interest
Position Applied For___________________________________________________________________________
Posisi yg dilamar

Available To Start_________________________ Expected Salary____________________________________

Tanggal Kesiapan Gaji yang diharapkan

Choose one of the answer!

Pilihlah salah satu dengan memberi tanda silang (X)!
Have you ever been employed by us before:Yes/Ya No/Tidak
Apakah anda pernah bekerja dengan kami sebelumnya
Are you above the minimum working age of __18____:Yes/YaNo/Tidak
Apakah anda melebihi syarat usia minimum tenaga kerja
Have you ever been convicted of a felony:Yes/Ya No/Tidak
Apakah anda pernah dihukum karena kegiatan criminal atau pelanggaran

If yes please explain ___________________________________________________________________________

Jika ya jelaskan
A positive response is not an automatic bar to employment with the company. The offense for which the
person was convicted in relation to the position to which they have applied will be considered.

Education
Type Name and Location Majoring Periods Graduated Yes/No
Nama dan Lokasi Jurusan Periode Tahun Lulus Ya/Tidak
High School
SMU
College
Akademi
University
Universitas
Business,
Technical
Magister/S2
Other
Lain-lain

Training/Courses Attended

Type of Courses Name and Location Periods Atended Certificate Yes/No

Jenis Kursus/Seminar Nama dan Lokasi Periode Sertifikat Ya/Tidak
 No. Dokumen:
FORM Revisi : 03
FRM-G1.1-003
Judul : Hal : 3 dari 5
Tanggal efektif :
Employment Application 1 November 2016

Employment History
(List previous employers beginning with most recent)
Sebutkan secara berurutan dari perusahaan yang sekarang ke belakang

Company Name _________________________ Business Type _____________________________________

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Address_____________________________________________________________________________________
_ Alamat
________________________________________ Phone Number ____________________________________
No Telepon

Supervisor ______________________________ Supervisor Title ___________________________________

Atasan langsung Jabatan

Latest Position _______________________________________________________________________________

Jabatan Terakhir

Employment Dates (mm/yy): From __ __/__ __ To __ __/__ __ Ending Salary: ____________________

Masa Kerja Dari S/d Gaji Terakhir

Reason for Leaving /Alasan Keluar:

_____________________________________________________________________________________________

May we contact:Yes No

Company Name _________________________ Business Type _____________________________________

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Address_____________________________________________________________________________________
_ Alamat
________________________________________ Phone Number ____________________________________
No Telepon

Supervisor ______________________________ Supervisor Title ___________________________________

Atasan langsung Jabatan

Latest Position _______________________________________________________________________________

Jabatan Terakhir

Employment Dates (mm/yy): From __ __/__ To __ __/__ __ Ending Salary: ____________________

Masa Kerja __ Dari S/d Gaji Terakhir

Reason for Leaving /Alasan Keluar:

_____________________________________________________________________________________________

May we contact: Yes No

 No. Dokumen:
FORM Revisi : 03
FRM-G1.1-003
Judul : Hal : 4 dari 5
Tanggal efektif :
Employment Application 1 November 2016

Company Name _________________________ Business Type _____________________________________

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Address_____________________________________________________________________________________
_ Alamat
________________________________________ Phone Number ____________________________________
No Telepon

Supervisor ______________________________ Supervisor Title ___________________________________

Atasan langsung Jabatan

Latest Position _______________________________________________________________________________

Jabatan Terakhir

Employment Dates (mm/yy): From __ __/__ To __ __/__ __ Ending Salary: ____________________

Masa Kerja __ Dari S/d Gaji Terakhir

Reason for Leaving /Alasan Keluar:

_____________________________________________________________________________________________

May we contact:Yes No

Company Name _________________________ Business Type _____________________________________

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Address_____________________________________________________________________________________
_ Alamat
________________________________________ Phone Number ____________________________________
No Telepon

Supervisor ______________________________ Supervisor Title ___________________________________

Atasan langsung Jabatan

Latest Position _______________________________________________________________________________

Jabatan Terakhir

Employment Dates (mm/yy): From __ __/__ To __ __/__ __ Ending Salary: ____________________

Masa Kerja __ Dari S/d Gaji Terakhir

Reason for Leaving /Alasan Keluar:

_____________________________________________________________________________________________

May we contact: Yes No

 No. Dokumen:
FORM Revisi : 03
FRM-G1.1-003
Judul : Hal : 5 dari 5
Tanggal efektif :
Employment Application 1 November 2016

Professional References
(Please list three professional references below)
Sebutkan tiga referensi yang berkaitan dengan pekerjaan anda

Name Company and Title Business Telephone Home Telephone

Nama Perusahaan dan Telepon Kantor Telepon Rumah
Jabatan

Choose one of the answer!

Pilihlah salah satu dengan memberi tanda silang (X)!

Apakah anda siap ditempatkan di Kantor Cabang kami di seluruh Indonesia :

Yes/YaNo/Tidak

Apakah anda bersedia untuk dimutasi pada bagian lain sesuai dengan kebutuhan perusahaan :
Yes/YaNo/Tidak

Apakah anda mempunyai Sdr/Kerabat /Istri/Suami yang bekerja pada di Group Perusahaan ini :
Yes/YaNo/Tidak

Sebutkan Nama Karyawannya :

Sebutkan Nama Perusahaannya :

Dengan ini Saya menyatakan bahwa apabila di kemudian hari terdapat Sdr/Kerabat/Istri/Suami yang
bekerja pada Perusahaan yang mempunyai Bidang Usaha yang sama dengan Perusahaan ini, Saya akan
memberikan informasi kepada Perusahaan. Dan bersedia untuk membuat surat pernyataan.

Saya menyatakan seluruh data yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ternyata data yang
saya berikan tidak benar saya bersedia untuk menerima sanksi.
I declare that the facts set forth in my application are true and complete. I understand that if I am employed,
false information stated in this application shall be sufficient cause for dismissal.

Applicant Signature: _______________________________________ Date: _______________

Tanda-tangan Pelamar Tgl