SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Ananda Herdanta Sobandi

NIM/NPM : 4020023128

Asal Institusi : Universitas Aisyiyah Bandung

Program Studi : Program Profesi Ners

No HP : 085559086058

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman barang berupa :Ruanga,Infocus, dan Audio sebanyak :
1 Unit/Buah. Untuk digunakan pada tanggal : Jum’at/08 Maret 2024 Jam 14.00 Pada
Unit/Instalasi/Ruangan : Lantai 11 selama : 1 Hari dan akan dikembalikan pada tanggal : Jum’at/08
Maret 2024

Saya juga SETUJU pada syarat dan ketentuan yang berlaku dalam peminjaman barang di Instalasi Diklat
RSUD Bandung Kiwari, yaitu :

1. Menjaga kebersihan dan kondisi barang yang dipinjam, sebelum dan sesudahnya;
2. Memberikan ganti rugi jika terjadi kehilangan maupun rusak berat, sesuai nilai barang yang
dipinjam, berdasarkan kesepakatan di awal ketika melakukan peminjaman. Untuk Kunci loker :
Rp. 50,000/Kunci, untuk LCD Proyektor, Layar Proyektor, Alat Sound System, Kabel HDMI, Papan
Tulis, Alat Kesehatan, Manequin/Phantom dan lain-lainnya sesuai nilai barang yang baru;
3. Apabila tidak ada itikad baik dan kabur dari tanggung jawab, maka akan dilaporkan kepada Pihak
Institusi Pendidikan dan Institusi Pendidikan wajib menjadi pihak yang bertanggung jawab atas
perilaku Mahasiswa Didiknya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kondisi sehat jasmani dan rohani, serta siap
bertanggung jawab atas syarat dan ketentuan peminjaman di RSUD Bandung Kiwari. Terimakasih

Bandung, 07 Maret 2024

Yang membuat,
Paraf Verif.
Pinjam
Paraf Verif.
Kembali
Status
Barang

Ananda Herdanta Sobandi