LAPORAN PENDAHULUAN INKOMPETENSI SERVIKS

D
I
S
U
S
U
N

OLEH :

AHMAD TOYYIBUL HABIB LINTANG

NIM : 2305002

INSTITUT KESEHATAN SUMATERA UTARA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT KESEHATAN SUMATERA UTARA
T.A 2023/2024
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Serviks insufisiensi (sebelumnya dikenal sebagai inkompetensi serviks) menggambarkan

kelemahan fungsional leher rahim, dengan ketidakmampuan untuk mencapai kehamilan penuh
oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Hal ini biasanya terjadi secara akut,
dilatasi leher rahim tanpa disertai rasa nyeri, yang dapat menyebabkan keguguran pada
pertengahan trimester. Hal ini terjadi pada sampai dengan 2% dari seluruh kehamilan. Kurang
dari 30% wanita dengan riwayat keguguran pertengahan trimester akan mengalami keguguran
kembali dalam kehamilan berikutnya. 4,5

Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti

hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan
wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal.
Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan hasil akhir dari berbagai proses patofisiologi
seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.

Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina.
Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti
adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat
dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik
terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran
kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks
yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat
mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada
serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan
berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Insufisiensi serviks merupakan kelemahan fungsional leher rahim, dengan

ketidakmampuan untuk mencapai usia kehamilan penuh oleh karena defek fungsi maupun struktur
pada serviks. Inkompetensi serviks menyebabkan kehilangan kehamilan yang berulang disebabkan
oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim
mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan
ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang.
Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan
kelahiran prematur.

2.2.Etiologi

Sebuah cacat fungsional pada serviks dapat disebabkan oleh kelainan anatomi (seperti
anomali kongenital duktus Müllerian), paparan dietilstilbestrol (DES) pada rahim, atau gangguan
kolagen (misalnya sindrom Ehlers-Danlos), penyebab insufisiensi serviks lainnya antara lain
trauma pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum misalnya pada persalinan normal,
tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang
terlalu rendah, dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, pelebaran mekanik dari leher
rahim selama prosedur ginekologi, biopsi serviks, ablasi laser, prosedur loop electrosurgical
excision (LEEP), atau konisasi dengan pisau dingin, namun di banyak pasien penyebab
insufisiensi serviks masih belum diketahui.

2.3.Insiden

Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya
ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk
mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden
terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan
8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya.
2.4.Anatomi Serviks

Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler
berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks disokong oleh
ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol
ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium
serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari
ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang
vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior,
dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.
1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur
vaskuler, saraf, dan limfatik:
2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang
arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus.
3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks.
Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks
yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik.
Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada
kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks
dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan
cryotherapy.
4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari
bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke
nodus iliaka internal.
Gambar 3.0 : perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan
normal. Pada persalinan normal dilatasi disertai His atau kontraksi uterus.

2.5.Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur

Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang disebut pelunakan serviks, adalah kompleks
dan tidak dipahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang
berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan vagina dan
dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi
ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan
memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan; atau
waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi
sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).

Leher rahim berkembang dari fusi dan rekanalisasi dari saluran distal paramesonefrik
(Müllerian Ducts), yang berkembang secara lengkap setelah usia kehamilan mencapai sekitar 20
minggu, dan terdiri dari otot dan jaringan ikat fibrosa. Komponen fibrosa, yang bertanggung jawab
untuk kekuatan penyempitan serviks. Pada serviks insufisiensi, diduga terkait dengan adanya
defek pada kekuatan penyempitan di cervicoisthmic junction.

Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan
serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan
premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang berisi lender yang bersifat
antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional
terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma
pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.

2.6 Diagnosis
Diagnosis insufisiensi serviks hanya dapat dilakukan secara retrospektif pada wanita yang
telah mengalami keguguran pada pertengahan trimester sebelumnya. Pasien biasanya hadir dengan
selaput ketuban yg menonjol disertai dilatasi serviks stadium lanjut pada trimester pertengahan,
yang mengarah ke ketuban pecah dini prematur (PPROM). Kontraksi rahim biasanya jarang atau
tidak ada. Pada wanita tanpa riwayat keguguran, kombinasi dari presentasi klinis, pemeriksaan
fisik, dan temuan USG yang digunakan. Meskipun sebagian besar pasien tidak menunjukkan
gejala, mereka mungkin hadir dengan rasa tekanan pada panggul, kram, sakit punggung, atau
peningkatan keputihan.
Diagnosis inkompetensi serviks ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan
kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua, dengan
kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang
kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan
ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan
ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis
pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang
inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25 mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu
gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat
penghentian kehamilan pada midtrimester.

Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks

Eksterna yang terbuka.

Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai
panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal
ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi
serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal
dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini
awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher
rahim yang berkembang dari “Y” menjadi ruang berbentuk “U”. Panjang leher rahim biasanya
tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.
Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara
panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)

Temuan ultrasonografi :
1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya
dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum).
2. Panjang serviks < 25 mm
3. Protusi membran amnion
4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.
Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri

Test Fetal Fibronectin

Fibronektin janin (fFN) adalah glikoprotein janin yang mempromosikan adhesi selular
pada antarmuka membran uterus-plasenta dan desidua-janin dan dilepaskan kedalam sekresi
servikovaginal ketika matriks ekstraselular tersebut terganggu, hal ini menjadi dasar pemikiran
sebagai prediktor kelahiran prematur.13
Pemeriksaan fFN dapat dilakukan pada wanita dengan usia kehamilan 22-34 minggu
dengan menempatkan swab dalam forniks posterior vagina. Beberapa penelitian telah
menunjukkan manfaat dari pengukuran fFN di samping penilaian panjang serviks, dengan
peningkatan yang signifikan dalam memprediksi kelahiran prematur pada wanita dengan fFN
positif dan panjang serviks kurang dari 30 mm.
2.7 Diagnosis banding
Kelahiran prematur dapat terjadi akibat berbagai penyebab, termasuk persalinan prematur
spontan, PPROM, dan indikasi ibu / janin untuk persalinan prematur iatrogenik (misalnya,
preeklamsia, pertumbuhan janin terhambat, perdarahan antepartum dan kehamilan ganda).
Insufisiensi serviks berperan untuk hanya 8-9% dari semua kelahiran prematur dibandingkan
dengan persalinan prematur spontan yang mencapai 40-50% dan PPROM dengan 20-30%.
Penelitian secara klinis dan laboratorium menunjukkan bahwa persalinan prematur merupakan
hasil akhir dari beberapa proses patogen, termasuk aktivasi secara prematur dari sumbu
hipotalamus-hipofisis-adrenal janin, infeksi/peradangan intrauterin, abrupsi plasenta (perdarahan
desidua), dan distensi uterus patologis. 12
Diagnosis banding insufisiensi serviks antara lain :
 Abrupsio plasenta
 Pertumbuhan janin terhambat
 Ketuban pecah dini

2.7 Penatalaksanaan
Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah. Pilihan terapi
non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks.
Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan
penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan indomethasin
(100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan
denganpenurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86%
pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.

Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks
yang lemah dengan jahitan yang di sebut “cerclage”. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur
membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik
“cerclage” yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik
untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun,
beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi
perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan
cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan
cerclage pada serviksnya.
Gambar 7 : Tipe dari Cerclage

Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage

Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita
dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage
ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.
 Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang menggunakan
anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape
serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam
vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut
dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan
berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan dipangkas.

Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet, tidak ada diseksi
dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal, memerlukan
diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna)

Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin

pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan
dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit
berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan

ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen
bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi, misalnya
perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal,
mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari
operasi sebelumnya atau trauma.

Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan
cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks,
misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak
adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering berada
pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau
selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foleydapat
ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Atau
balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi
Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus
dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis
transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membranevia amnioreduksi.

2.8.Komplikasi

Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan
perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya
membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage
urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 30-
35% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13%
dari prosedur pemasangan elektif.

2.9. Prognosis
Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm
tinggi.
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG. Mc Donald PC, Gant NF. (2007). Obsteric William Edisi 21. Jakarta :
EGC

Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Damewood, D Mariam. (2006). Office Gynecology and the Procedures. Available at

http://www.health-7.com/Danforth%20Obstetrics%20and%20Gynecology/HTML/

Norwitz ER GM, Repke JT. Cervical Cerclage - Elective and Emergent. ACOG.
1999;24:1-11.

Dulay, AT. Cervical Insufficiency. Merck Manual Professional: Gynecology and

Obstetrics: Abnormalities of Pregnancy. Available at
http://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch263/ch263c.html.

Crosby WM, Hill EC. Embryology of the Mullerian duct system. Review of present-day
theory. Obstet Gynecol. 1962;20:507.

Danforth DN. The fibrous nature of the human cervix, and its relation to the isthmic
segment in gravid and nongravid uteri. Am J Obstet Gynecol. April/1947;53:541-560.

Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper AM. Preterm delivery after surgical
treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1):309-
13. [Medline].

Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K, Kjaer SK. Loop electrosurgical excision of the cervix and
the subsequent risk of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):596-603.
[Medline].
Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al.
Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2007;86(4):423-8. [Medline].

Norwitz ER, Ramus RM. 2012. Cervical Insufficiency. Medscape. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1979914-overview

Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet. Nov 9 2002;360(9344):1489-97.

[Medline].

Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for
human implantation?. Am J Pathol. Mar 1991;138(3):537-43. [Medline].

Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M. Cervicovaginal

fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical
length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet
Gynecol. Feb 2005;192(2):350-9. [Medline].

Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective

use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous
preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. Jan
2006;194(1):138-43. [Medline].