SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
NRG dan peg Id : ……………… dan …………………………
Jabatan : ………………………………………………
Madrasah Induk : ………………………………………………
Alamat Madrasah : ………………………………………………
………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa.

1. Siap melaksanakan tugas pada bulan Januari s/d Juni Tahun Pelajaran 2021/2022 (smester
genap) pada madrasah tempat saya bertugas.
2. - Pembagian tugas jam mengajar di Satminkal …..JTM sebagai ………
- Pembagian tugas non satminkal …..JTM sebagai …….
pembagian tugas tersebut sesuai SK dan terinput pada Aplikasi Simpatika.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan pada kelayakan TPG atau kelebihan atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru periode Januari s/d Juni 2022 tersebut, saya bersedia
untuk menyetorkan kembali ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 3 Januari 2022

Yang Menyatakan,

Materai 10rebu

…………………………………
NIP/NRG/PEG ID :

Catatan
Untuk poin nomor 2, redaksi bahasa silahkan disesuaikan dengan nama tugas yang diampu
Contoh ( kepala madrasah, wakil kepala dan sebagainya).