SKENARIO 2

TELAAH KRITIS TERAPI

Tujuan Belajar :
1. Mahasiswa mampu menyusun dan memformulasikan pertanyaan klinis/ilmiah yang
berkaitan dengan masalah terapi pasien
2. Mahasiswa mampu membuat kata kunci untuk melakukan penelusuran informasi
ilmiah (evidence) yang berkaitan dengan masalah terapi pasien.
3. Mahasiswa mampu menemukan dan memilih artikel (evidence) yang bisa digunakan
untuk menjawab pertanyaan klinis.
4. Mahasiswa mampu melakukan kajian kritis artikel penelitian (evidence) tentang terapi
yang berbasis bukti ilmiah dalam hal :
▪ validitas hasil penelitian artikel tersebut
▪ menguji bagaimana hasil penelitian artikel tersebut
▪ mernyimpulkan dan menerapkan hasil kajian kritis artikel tersebut ke dalam
praktek pengambilan keputusan untuk pengelolaan pasien.

Skenario di Els.

Seorang dokter layanan primer mendapati seorang pasien anak laki-laki berusia 3 tahun dengan
demam 3 hari, batuk, napas cepat 46 x per menit, napas cuping hidung dan ronkhi basah kasar
pada auskultasi paru. Dokter mendiagnosis anak tersebut menderita pneumonia ringan dan
memutuskan untuk melakukan rawat jalan terhadap kasus tersebut. Menurut Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer (Keputusan Menteri Kesehatan No. 514
Tahun 2015) menyebutkan bahwa pneumonia ringan pada anak dapat diterapi dengan
amoksisilin atau kotrimoksazol. Karena pasien memiliki alergi terhadap obat golongan sulfa,
maka dokter berencana untuk memberikan amoksisilin dengan dosis 25 mg/kgbb/hari. Namun
panduan tersebut tidak menyebutkan berapa lama terapi antibiotik tersebut harus diberikan.
Berdasarkan pengetahuan sebelumnya, rata-rata antibiotik diberikan minimal dalam 5-7 hari,
tetapi kebijakan klinik hanya membatasi pengobatan pasien akut dalam 3 hari terapi termasuk
pemberian antibiotik dengan alasan kendali mutu dan biaya. Antara pedoman, teori dan
kenyataan praktik terdapat kehidupan seorang anak laki-laki berusia 3 tahun yang harus
diperhatikan. Dokter tersebut membutuhkan evidence based therapy yang kuat dan valid. Oleh
karena itu diperlukan langkah pencarian artikel terapi dan telaah kritis yang benar.

Diskusikan skenario ini dan lakukan telaah kritis menggunakan form telaah kritis untuk
terapi.
DISKUSI TUTORIAL

1. Clarifying Unfamiliar Terms

➢ pneumonia ringan:
Penyakit infeksi saluran pernapasan yg sering menyebabkan kematian pada bayi dan
balita. Berupa radang paru2 yg disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat
melalui radiologi.
Gejala pneumonia ringan dapat dilihat dari batuk, demam, dan sesak napas, disebabkan
oleh agen infeksius spt virus, bakteri, fungi, aspirasi substansi asing.
➢ amoksisilin atau kotrimoksazol:
Obat antibiotik generik turunan Penisilin dengan aktivitas antibakteri spektrum luas.
Obat ini bersifat bakterisid yang efektif terhadap bakteri Gram negatif dan Gram positif
seperti Staphylococci, Streptococci.
Kotrimoksazol adalah obat antibiotik untuk mengatasi penyakit infeksi bakteri, seperti
bronkitis, otitis media, dan infeksi saluran kemih. Obat ini merupakan kombinasi yang
terdiri dari trimethroprim dan sulfamethoxazole. Kotrimoksazol bekerja dengan cara
membunuh bakteri penyebab infeksi.
➢ obat golongan sulfa:
Sulfonamida atau sulfa adalah golongan antibiotik yang digunakan untuk mengatasi
infeksi bakteri. Sulfa bisa digunakan untuk menangani berbagai penyakit akibat infeksi
bakteri, seperti infeksi saluran kemih, bronkitis, meningitis bakterial, pneumonia, serta
infeksi mata atau telinga Obat ini bekerja dengan menghentikan pertumbuhan bakteri
dan organisme lain.
Ex: mafenide, sulfadiazine, sulfadoxine, sulfamethizole, sulfanilamide
➢ evidence based therapy
lebih kenal dengan EBP (evidence-based practice) atau praktik berbasis bukti adalah
terapi apapun yg terbukti efektif dalam eksperimen ilmiah yg ditinjau oleh rekan
sejawat.
Memilih terapi berbasis bukti.
Dua tujuan utama di balik praktik berbasis bukti adalah: peningkatan kualitas
pengobatan, dan peningkatan akuntabilitas.
➢ napas cuping hidung:
kembang kempis kedua lubang hidung selama inspirasi
➢ ronkhi basah kasar:
 Disebut juga dgn suara krekels atau rales. Ronki basah merupakan suara berisik dan
terputus akibat aliran udara yang melewati cairan.
Ronkhi basah kasar pengumpulan secret yg tertahan dan kualitas seperti mendeguk yg
tdk mengenakkan. Terdengar selama: ekspirasi. Karakter suara : parau, basah, lemah,
kasar, suara gesekan terpotong.

2. Problem definitions
➢ Bagaimana cara dokter tsb mendapatkan jawaban dari berapa lama terapi antibiotik
tersebut harus diberikan?
➢ Bagaimana langkah pencarian artikel terapi dan telaah kritis yang benar?

➢ Bagaimana cara merumuskan pertanyaan klinis tentang pasien?

➢ Apakah jenis/desain penelitian yg sesuai dgn permasalahan yg dihadapi dokter tsb?

3. Brainstorming dan Analyzing

Tahapan pelaksanaan EBM, mohon diulang pada setiap skenario/permasalahan pasien, yaitu:

Setelah menemukan permasalahan pada pasien atau skenario, dokter tersebut harus
memformulasikan masalah pasien tersebut ke dalam PICO

P (Patient problem) : dosis antibiotic bagi pasien pneumonia ringan anak laki 3 tahun
I (Intervensi) : antibiotic diberikan selama 3 hari
C (Comparison) : antibiotik diberikan minimal dalam 5-7 hari
O (Outcome) : terapi pemberian dosis antibiotic pneumonia ringan anak laki2 3 tahun

Setelah PICO disusun, menyusun pertanyaan klinis:

Apakah antibiotic dapat diberikan selama 3 hari untuk terapi bagi pneumonia ringan pada anak
laki-laki usia 3 tahun sebagai pengganti terapi antibiotic diberikan minimal 5-7 hari yang
berdasar pengetahuan sebelumnya?

Dari pertanyaan klinis ditentukan Kata Kunci uang akan dipakai untuk mencari artikel
yang sesuai:
Pneumonia ringan, antibiotic, minimal terapi antibiotik

Langkah selanjutnya pencarian artikel ilmiah sebagai evidence di berbagai web :

- www.pubmed.com
- www.medscape.com
- Ebsco
- scholar.google.com
- dll

Setelah mendapatkan artikel yang sesuai, dokter tersebut harus melakukan kajian/telaah kritis
terhadap artikel yang didapat menggunakan worksheet yang sesuai. Kajian kritis meliputi 3
pertanyaan utama yaitu:
 1. apakah hasil penelitian itu valid?
2. Bagaimana hasilnya?
3. Apakah hasilnya akan membantu dokter dalam penatalaksanaan pasien?

THERAPY WORKSHEET

Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young
children: a multicentre randomised controlled trial

Sumber CA tool: https://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/diy-rct-appraisal-

worksheet.pdf
FORM TELAAH KRITIS UNTUK ARTIKEL TERAPI
What question did the study ask?
Patients?
Intervention?
Comparison?
Outcome?

A. Are the results of this single preventive or therapeutic trial valid?

1. Was the assignment of patients to treatments

randomised? ➢ Pengacakan terpusat
Apakah penetapan pasien untuk diberi perlakuan di dgn komputer sangat
lakukan secara acak? ideal dan sering
➢ Perlakuan subjek ada 2 yaitu kelompok control dan digunakan dalam uji
klp trial/terapi coba multicenter.
➢ Diperlukan random karena semua subjek berhak Uji coba yang lebih
masuk di klp terapi dan kontrol kecil dapat
Was the randomisation list concealed? menggunakan orang
Apakah daftar pengacakan disembunyikan? independen
(misalnya, apotek
rumah sakit) untuk
"mengawasi"
pengacakan.
➢ Bagian methods
harus memberitau
bagaimana pasien
dialokasikan ke
dalam klp dan
apakah
disembunyikan atau
tdk.

2. Were the groups similar at the start of the trial? ➢ Jika proses
Apakah kedua kelompok eksperimen dan kontrol, pengacakan berhasil
mempunyai karakteristik yang sama, saat awal (yaitu, dicapai
perlakuan? kelompok
➢ Subjek setara pada kedua kelompok sebanding) maka
➢ Karakteristik subjek atau deskripsi awal hasil = kelompok harus
kesetaraan subjek serupa. Semakin
➢ Biasanya muncul pada table 1 karakteristik subjek mirip kedua
kelompok,maka
semakin baik. Harus
ada indikasi apakah
perbedaan antar
kelompok signifikan
secara statistic
➢ Bagian Hasil harus
memiliki tabel
"Baseline
Karakteristik"
 untuk
membandingkan
kelompok acak pada
sejumlah variabel
yang dapat
mempengaruhi hasil
(yaitu usia, faktor
risiko dll). Jika
tidak, mungkin ada
deskripsi kesamaan
kelompok di
paragraf pertama
bagian Hasil
3. Were the groups treated equally, apart from the ➢ Terlepas dari
experimental treatment? intervensi pasien di
(Apakah kelompok eksperimental dan kontrol diberi berbagai kelompok,
perlakuan setara, selain perlakuan yang diujikan (jenis semua harus
terapi)? diperlakukan sama,
➢ Perlakuan subjek sama, kecuali pada yang diteliti, misalnya, tambahan
lakukan follow up yg sama juga. pengobatan atau tes.
➢ Lihat di bagian
Metode untuk
jadwal tindak lanjut,
dan perawatan
tambahan yang
diizinkan, dll. Di
bagian Hasil untuk
penggunaan
sebenarnya
4. Were all patients who entered the trial properly ➢ Kerugian follow up
accounted for at its conclusion? Were all patients harus minimal
analyzed in the groups to which they were randomised? kurang dari 20%.
Namun, jika
Apakah semua subyek yang masuk dalam penelitian beberapa pasien
sudah dianalisis dan muncul dalam kesimpulan? memiliki hasil yang
Apakah semua pasien yang dianalisis sudah sesuai diinginkan, bahkan
dengan pengelompokan sampel saat dilakukan kerugian kecil untuk
randomisasi? follow up dapat
➢ Semua subjek dianalisis sesuai posisi awal alokasi membuat hasil
perlakuan. Misalnya A awalnya klp kontrol, maka menjadi bias. Pasien
gabisa pindah ke klp trial. juga harus dianalisis
➢ Bandingkan data dasar dengan data yg dianalisis dalam kelompok
statistik, yang diacak
➢ Jika ada drop out maka semua yg DO gagal terapi (intention to treat
pada kedua klp, dan jika tjd drop out maka dilakukan analysis)
analisis intention to treat untuk terapi. ➢ Bagian Hasil harus
menyebutkan berapa
banyak pasien yang
diacak (misalnya,
tabel Karakteristik
 Dasar) dan berapa
banyak pasien yang
benar-benar
dimasukkan dalam
analisis. Perlu
membaca bagian
hasil untuk
mengklarifikasi
jumlah dan alasan
kerugian follow up
5. Were patients and clinicians kept “blind” to treatment? ➢ Pertama, lihat di
(Apakah pasien dan dokter dijaga ketidaktauannya bagian Metode
(blind) trehadap perlakuan?) untuk melihat
➢ Pengukuran dgn buta ganda klinisi dan pasien saling apakah ada
tidak tahu alokasi perlakuan. treatment yg ditutupi
➢ Jika luaran bersifat subjektif, wajib dilakukan misalnya, plasebo
ketidaktauannya. Jika objektif, ketidaktauannya dengan penampilan
kurang penting. yang sama atau
➢ Peneliti dan subjek tdk tau alokasi perlakuan untuk terapi palsu.
menghindari sugesti ➢ Kedua, bagian
Metode harus
menjelaskan
bagaimana hasil
dinilai dan apakah
penilai mengetahui
pengobatan pasien

B. What were the results? (bagaimana hasil penelitian ini?)

1. How large was the treatment effect
What is the measure?
➢ Apakah secara keseluruhan efeknya
mengubah prognosis?
RR (relative risk)
➢ Risiko hasil pada kelompok
perlakuan/risiko hasil pada
kelompok kontrol.
➢ Risiko relatif memberitahu kita
berapa kali lebih mungkin bahwa
suatu peristiwa akan terjadi pada
kelompok perlakuan relatif terhadap
kelompok kontrol.
➢ Nilai RR 1 berarti tidak ada
perbedaan antara kedua kelompok
sehingga perlakuan tidak
berpengaruh.
➢ Nilai RR <1 berarti bahwa
pengobatan menurunkan risiko hasil
➢ Nilai RR> 1 berarti bahwa
pengobatan meningkatkan risiko
hasil
 ARR (Absolute Risk Reduction)
➢ risiko hasil pada kelompok kontrol -
risiko hasil pada kelompok
perlakuan. Ini juga dikenal sebagai
perbedaan risiko absolut.
➢ Pengurangan risiko absolut memberi
tahu kita perbedaan absolut dalam
tingkat kejadian antara kedua
kelompok dan memberikan indikasi
risiko dasar dan efek pengobatan.
ARR 0 berarti tidak ada perbedaan
antara kedua kelompok sehingga
perlakuan tidak berpengaruh.

RRR (Relative Risk Reduction)

➢ pengurangan risiko absolut/risiko
hasil pada kelompok kontrol. Cara
alternatif untuk menghitung RRR
adalah RRR = 1 – RR
➢ pengurangan risiko relatif adalah
pelengkap dari RR dan mungkin
merupakan ukuran efek pengobatan
yang paling sering dilaporkan. Ini
memberitahu kita pengurangan
tingkat hasil pada kelompok
perlakuan relatif terhadap kelompok
kontrol.

NNT (Number Needed to Treat)

➢ kebalikan dari ARR dan dihitung
sebagai 1 / ARR.
➢ Jumlah yang diperlukan untuk
mengobati mewakili jumlah pasien
yang perlu kita tangani dengan terapi
eksperimental untuk mencegah 1
hasil buruk dan memasukkan durasi
pengobatan. Signifikansi klinis dapat
ditentukan sampai batas tertentu
dengan melihat NNT, tetapi juga
dengan menimbang NNT terhadap
bahaya atau efek samping (NNHs)
terapi.
2. How precise was the estimate of the
treament effect?
➢ Interval kepercayaan /CI: Kita dapat
mengukur seberapa dekat perkiraan
ini dengan nilai sebenarnya dengan
melihat interval kepercayaan (CI)
untuk setiap perkiraan.
 ➢ Makin sempit intervalnya maka
makin bagus. Jika interval
kepercayaan sempit maka kita dapat
yakin bahwa estimasi titik kita
adalah cerminan yang tepat dari nilai
populasi. Interval kepercayaan juga
memberi kita informasi tentang
signifikansi statistik dari hasil.

Jika ingin cepat, dapat menggunakan alat bantu ”cat-maker” yang ada di
http://www.cebm.net/catmaker-ebm-calculators/
Clinical cure (yaitu kesembuhan dari RRR ARR NNT
pneumonia) dalam 5 hari Relatif Risk Absolute Risk Number needed to
Reduction Reduction treat
CER EER CER – EER CER – EER 1/ARR
Control event rate Experimental event CER
(kejadian outcome rate (kejadian
pada kelompok outcome pada
kontrol) kelompok
eksperimen

Outcome Time to Outcome CER EER RRR ARR NNT

Cure

NNT :
- NNT = 1/ARR
NNH :
 - NNH = 1/ARI

Besar efek terapi :

RRR = ???
RRR >1 ???

C. Will the results help me in caring for my patient? (external validity/applicability)

1. Do these results apply to your patient?

(Apakah hasil ini dapat diterapkan untuk pasien saya?)
1a. Is your patient so different from those in the study that its
results cannot apply?
(Apakah karakteristik pasien (skenario) berbeda dengan
karakteristik subyek dalam penelitian, shg hasil penelitian
tidak dapat diaplikasikan?
➢ Pasien serupa dengan pasien kita
1b. Is the treatment feasible in your setting?
Apakah terapi (perlakuan: amoksisilin 3 hari) tersedia di
tempat praktek (skenario)?
➢ Terapi tersedia di tempat praktek
Will the potential benefits of treatment outweigh the potential
harms of treatment for my patient?
Apakah potensi manfaat bisa melampaui potensi mudharat
terapi ini bagi pasien saya?
➢ Lebih besar manfaat daripda bahaya

Kesimpulan :
???