Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR


Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan pelayanan pemeriksaan pasien instalasi gawat darurat dan Tindakan Diagnostik di RS.
H. L. Manambai Abdulkadir pada bulan November 2020 sampai dengan bulan Desember 2020
dengan rincian jumlah pasien sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Tindakan Diagnostik


1. November 2020 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
2. Desember 2020 > 50 DL, elektrolit, fungsi Ginjal, Rontgen
Total pasien > 100

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024


Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum
Melakukan pelayanan pemeriksaan pasien instalasi gawat darurat dan Tindakan Diagnostik di RS.
H. L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2021 dengan rincian jumlah pasien sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Tindakan Diagnostik


1. Januari 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
2. Februari 2021 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
3. Maret 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
4. April 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
5. Mei 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
6. Juni 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
7. Juli 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
8. Agustus 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
9. September 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
10. Oktober 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
11. November 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
12 Desember 2021 > 50 DL, elektrolit, BGA< Rontgen
Total >600

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan pelayanan pemeriksaan pasien instalasi gawat darurat dan Tindakan Diagnostik di RS.
H. L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2022 dengan rincian jumlah pasien sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Tindakan Diagnostik


1. Januari 2022 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
2. Februari 2022 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
3. Maret 2022 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
4. April 2022 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
5. Mei 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA
6. Juni 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA
7. Juli 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
8. Agustus 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
9. September 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
10. Oktober 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
11. November 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA,
Rontgen
12 Desember 2022 > 50 DL, elektrolit, BGA<
Rontgen
Total >600

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan pelayanan pemeriksaan pasien instalasi gawat darurat dan Tindakan Diagnostik di RS.
H. L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2023 dengan rincian jumlah pasien sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Tindakan Diagnostik


1. Januari 2023 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
2. Februari 2023 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
3. Maret 2023 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
4. April 2023 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
5. Mei 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA
6. Juni 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA
7. Juli 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
8. Agustus 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
9. September 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
10. Oktober 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA, Rontgen
11. November 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA,
Rontgen
12 Desember 2023 > 50 DL, elektrolit, BGA<
Rontgen
Total >600

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan pelayanan pemeriksaan pasien instalasi gawat darurat dan Tindakan Diagnostik di RS.
H. L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2024 dengan rincian jumlah pasien sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Tindakan Diagnostik


1. Januari 2024 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
2. Februari 2024 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
3. Maret 2024 > 50 DL, elektrolit, Rontgen
Total >150

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan Sendiri Tindakan Pemeriksaan penunjang pada pasien instalasi gawat darurat di RS. H.
L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2020 dengan rincian sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Keterangan


1. November 2020 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
2. Desember 2020 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan Sendiri Tindakan Pemeriksaan penunjang pada pasien instalasi gawat darurat di RS. H.
L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Keterangan


1. Januari 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
2. Februari 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
3. Maret 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
4. April 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
5. Mei 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
6. Juni 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
7. Juli 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
8. Agustus 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
9. September 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
10. Oktober 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
11. November 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
12. Desember 2021 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan Sendiri Tindakan Pemeriksaan penunjang pada pasien instalasi gawat darurat di RS. H.
L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Keterangan


1. Januari 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
2. Februari 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
3. Maret 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
4. April 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
5. Mei 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
6. Juni 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
7. Juli 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
8. Agustus 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
9. September 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
10. Oktober 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
11. November 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
12. Desember 2022 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan Sendiri Tindakan Pemeriksaan penunjang pada pasien instalasi gawat darurat di RS. H.
L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Keterangan


1. Januari 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
2. Februari 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
3. Maret 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
4. April 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
5. Mei 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
6. Juni 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
7. Juli 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
8. Agustus 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
9. September 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
10. Oktober 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
11. November 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
12. Desember 2023 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B
NIP : 197810282006041023
Jabatan : Direktur RS. H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : dr. Adzomi Riski Wardana
SIP : 1197/SIPD/DPMPTSP/XI/2020
Jabatan : Dokter Umum

Melakukan Sendiri Tindakan Pemeriksaan penunjang pada pasien instalasi gawat darurat di RS. H.
L. Manambai Abdulkadir pada tahun 2024 dengan rincian sebagai berikut:

No. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Keterangan


1. Januari 2024 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
2. Februari 2024 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah
3. Maret 2024 > 5 kasus EKG, Glukosa Darah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 25 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur RS. H.L. Manambai Abdul Kadir

dr. Made Sopan Pradnya Nirartha, M. Biomed., Sp. B


NIP: 197810282006041023

Anda mungkin juga menyukai