Nama : Rosi Nabilah Dara

Multiple Choice

1. A
2. A
3. B
4. A
5. A
6. D
7. D
8. D
9. B
10. A

Essay

1. Saat dilakukan pemeriksaan pasien terlihat tidur namun membuka mata saat diberi
rangsangan dengan suara keras, melakukan gerak menarik dari sumber rangsang dan
suaranya tidak mengandung arti. Penulisan GCS yang benar dari data diatas adalah
Pembahasan :
E : mata saat diberi rangsangan suara keras =2
M : Gerak menarik dari sumber rangsang =4
V : Suaranya tidak mengandung arti =3
Total GCS : 9

2. Seorang laki-laki 30 tahun dengan riwayat terjatuh dari ketinggian 10 meter dengan posisi
kaki terlebih dahulu. Saat pengkajian pasien dalam keadaan sadar namun mengeluh nyeri
dengan skala 4 (dari skala 1-5) di bagian tulang belakang, tanda-tanda vital stabil, namun ada
kelemahan dibagian ekstremitas bawah, pada saat pemeriksaan klien dalam kondisi supine.
Apakah teknik yang dilakukan mengetahui jejas yang ada? Bisa kita lakukan log roll terlebih
dahulu ,apabila kita mengalami kesulitan maka bisa dilakukan dengan 3 petugas

3. Seorang perempuan usia 58 tahun dirujuk ke UGD dengan riwayat luka bakar 1 jam yang
lalu, klien terjebak di gudang rumahnya yang terbakar. Pada pengkajian primary survey, air
way terdengar suara napas stridor/crowing, sesak berat (saturasi 02 kurang dari 92 %) .
Apakah tindakan yang dilakukan...? Lakukan airway Devinitif dengan memasang
nasopharingeal, bertujuan untuk membaskan jalan nafas, memberikan tambahan ventilasi.
Guna meningkatkan kadar oksigen pada pasien
4. Seorang lakilaki usia 17 tahun datang di UGD dengan riwayat kecelakaan kendaraan
bermotor pada saat pengkajian didapatkan nilai GCS 6 yang disertai dengan perdarahan
telinga hidung dan mulut, Apakah Intervensi mandiri yang dapat anda lakukan pada klien
tersebut?
Head up 30 dimaksudkan adalah posisi menaikkan kepala dari tempat tidur dengan sudut
sekitar 30 derajat dan posisi badan sejajar dengan kaki. Posisi head up 30 derajat memiliki
manfaat untuk menurunkan tekanan intrakranial pada pasien cedera kepala.

5. Seorang laki-laki berusia 22 tahun diantar ke UGD Karen jatuh dengan leher terbentur
benda tumpul, pasien tampak lemah kesakitan daerah leher terutama ketika digerakkan.
 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 90/60 mmHg, Frekuensi nadi 92x/menit, frekuensi
nafas 25x/menit, hasil pemeriksaan penunjang rontgen pasien dinyatakan fraktur cervical
3-4 harus immobilisasi. Apakah tindakan yang tepat pada pasien diatas? Dipasangkan Neck
coklat dimana bertujuan untuk segera mengimobilisasikan daerah cervical agar dislokasi
tulang cervical dapat dicegah
6. Seorang laki-laki usia 40 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan sesak napas akibat luka tusuk
pada dada kiri sejak 30 menit yang lalu. Hasil pengkajian GCS 15, nyeri dada kiri skala 6,
wajah pucat, deviasi trakea ke kanan, tekanan vena jugularis dextra meningkat,
pengembangan dada tidak simetris, perkusi thoraks sinistra hiperresonan, bunyi napas
pada dinding dada kiri menurun, dan suara jantung menjauh. TD 90/60 mmHg, frekuensi
nadi 120 x/mnt, frekuensi napas 32 x/mnt dan SpO2 90%. Terpasang Oksigen NRM 12
L/mnt. Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada kasus tersebut? Bisa dilakukan
needle dekompresi pada ICS 2

7. Seorang perempuan usia 48 tahun diantar keluarganya ke IGD dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri, sesak nafas dan keringat dingin. Apakah tindakan yang harus dilakukan perawat
pertama kali? Kita cek primary dan secondary survey terlebih dahulu. Primary terdiri dari A :
Airway,B :Breathing,C : Circulation,D: Disability,E: Exposure,F: Folley Catheter,G: Gastric
tube,I : Imaging, H: Hearth monitor

Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert., D’Souza.,
& Pletz, 2009) :
a) General Impressions
 Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.
 Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
 Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)
b) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien
dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan
nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
(Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika
dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner,
2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
  Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko
untuk mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi:
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
 Lakukan intubasi

c) Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka
langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson
& Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
  Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter
dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar),
jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
 Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi
sesuai kebutuhan.

d) Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan.
Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis shock
didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat,
ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena
itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman
untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk
melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan
perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal
shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi
melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson &
Skinner, 2000)..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
  Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan
secara langsung.
 Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
e) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
f) Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga
memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan.
Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya
selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup
pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
  Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau
kritis. (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009)

Alur Primary Survey pada Pasien Medical Dewasa (Pre-Hospital Emergency Care
Council, 2012) :
 Alur Primary Survey pada Pasien Trauma Dewasa (Pre-Hospital Emergency Care
Council, 2012) :
A. Reassessment

Beberapa komponen yang perlu untuk dilakukan pengkajian kembali

(reassessment) yang penting untuk melengkapi primary survey pada pasien di gawat
darurat adalah :

Komponen Pertimbangan
Airway Pastikan bahwa peralatan airway : Oro
Pharyngeal Airway, Laryngeal Mask Airway ,
 maupun Endotracheal Tube (salah satu dari
peralatan airway) tetap efektif untuk
menjamin kelancaran jalan napas.
Pertimbangkan penggunaaan peralatan
dengan manfaat yang optimal dengan risiko
yang minimal.

Breathing Pastikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

pasien :
 Pemeriksaan definitive rongga dada
dengan rontgen foto thoraks, untuk
meyakinkan ada tidaknya masalah
seperti Tension pneumothoraks,
hematotoraks atau trauma thoraks
yang lain yang bisa mengakibatkan
oksigenasi tidak adekuat
 Penggunaan ventilator mekanik
Circulation Pastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin
perfusi jaringan khususnya organ vital tetap
terjaga, hemodinamik tetap termonitor serta
menjamin tidak terjadi over hidrasi pada saat
penanganan resusitasicairan.
 Pemasangan cateter vena central
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Balance cairan
 Pemasangan kateter urin

Disability Setelah pemeriksaan GCS pada primary

survey, perlu didukung dengan :
 Pemeriksaan spesifik neurologic yang
lain seperti reflex patologis, deficit
neurologi, pemeriksaan persepsi
sensori dan pemeriksaan yang lainnya.
 CT scan kepala, atau MRI

Exposure Konfirmasi hasil data primary survey dengan

 Rontgen foto pada daerah yang
mungkin dicurigai trauma atau fraktur
 USG abdomen atau pelvis
 Secondary survey

Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head

to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien

mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

1. Anamnesis

Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan

bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat

masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem.

Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika

berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu,

konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali

melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan

gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh:

a. Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman: cedera wajah,

maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah.

b. Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur servikal atau

vertebra lain, fraktur ekstremitas.

c. Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan

keluarga:

A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)

M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani

pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat

P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah

diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)

 L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa

jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam

komponen ini)

E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang

menyebabkan adanya keluhan utama)

Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan dengan kondisi

pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol, dapat digunakan beberapa

pertanyaan di bawah ini :

 C. have you ever felt should Cut down your drinking?

 A. have people Annoyed you by criticizing your drinking?

 G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking?

 E. have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or get

rid of a hangover (Eye-opener)

Jawaban Ya pada beberapa kategori sangat berhubungan dengan masalah

konsumsi alkohol.

Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan dalam proses

pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain : “dalam setahun terakhir ini

seberapa sering pasanganmu” :1,2

 Hurt you physically?

 Insulted or talked down to you?

 Threathened you with physical harm?

 Screamed or cursed you?

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi
  Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya

lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan

saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

 Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam,

ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien

mengatakan dengan kata-katanya sendiri.

 Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri

terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

 Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada

nyeri dan 10 adalah nyeri hebat

 Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama

nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah

merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya

atau berbeda?

Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-

tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen,

tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.1

Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut2
Komponen Nilai normal Keterangan
Suhu 36,5-37,5 Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan
rectal. Untuk mengukur suhu inti
menggunakan kateter arteri pulmonal,
kateter urin, esophageal probe, atau
monitor tekanan intracranial dengan
pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh
aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi
penyakit, infeksi dan injury.
Nadi 60-100x/menit Dalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais
irama jantung, frekuensi, kualitas dan
kesamaan.
Respirasi 12-20x/menit Evaluasi dari repirasi meliputi frekuensi,
auskultasi suara nafas, dan inspeksi dari
usaha bernafas. Tada dari peningkatan
 usah abernafas adalah adanya pernafasan
cuping hidung, retraksi interkostal, tidak
mampu mengucapkan 1 kalimat penuh.
Saturasi oksigen >95% Saturasi oksigen di monitor melalui
oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi
pasien dengan gangguan respirasi,
penurunan kesadaran, penyakit serius dan
tanda vital yang abnormal. Pengukurna
dapat dilakukan di jari tangan atau kaki.
Tekanan darah 120/80mmHg Tekana darah mewakili dari gambaran
kontraktilitas jantung, frekuensi jantung,
volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler
perifer. Tekanan sistolik menunjukkan
cardiac output, seberapa besar dan
seberapa kuat darah itu dipompakan.
Tekanan diastolic menunjukkan fungsi
tahanan vaskuler perifer.
Berat badan Berat badan penting diketahui di UGD
karena berhubungan dengan keakuratan
dosis atau ukuran. Misalnya dalam
pemberian antikoagulan, vasopressor, dan
medikasi lain yang tergantung dengan
berat badan.

Pemeriksaan fisik

8. Diagnosa keperawatan kategori fisik yang sering muncul di area gawat darurat adalah...
SUB KATEGORI : - Respirasi
- Sirkulasi
- Nutrisi&cairan

Respirasi : - ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Hambatan pertukaran gas

- Ketidakefektifan pola nafas

Sirkulasi : - penurunan curah jantung

- Ketidakefektifan perfusi jaringan Perifer

- Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Nutrisi dan cairan : - Resiko syok

- Defisit volume cairan

- Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
9. Diagnosa keperawatan kategori psikososial yang sering muncul di area gawat darurat adalah
ansietas,berduka,distres spiritual
10. Adanya darah dalam rongga pleura dan dapat disebabkan karena trauma tumpul atau tajam,
juga mungkin merupakan komplikasi dari beberapa penyakit. Hematotoraks dapat bersifat
simptomatik namun dapat juga asimptomatik, disebut kondisi/penyakit Hematothoraks