Format Catin
Format Catin
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Tekarang Kecamatan Tekarang, dengan
ini menerangkan:
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Rt Rw
Desa Kec.
Golongan Darah : Rh ( )
PP test :( )
Keterangan :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.
Tekarang,
An. Kepala Puskesmas Tekarang
Yang Memeriksa