Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : 400.7.7.2/ /PKM-TKR

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Tekarang Kecamatan Tekarang, dengan
ini menerangkan:

Nama :
TTL :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Rt Rw
Desa Kec.
Golongan Darah : Rh ( )
PP test :( )
Keterangan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Tekarang,
An. Kepala Puskesmas Tekarang
Yang Memeriksa

Anda mungkin juga menyukai