SMART MODULE

CASE 7
HIPERKALSEMIA E.C HIPERPARATIROID PRIMER

Editor :
Faiz Adnan Makarim (1510211049)

Penulis :
Novia Sari Andriati (1510211139)
Rayhan Maulana (151021150)
Alisya Nurulita (1510211160)
 Basic Science – Paratiroid

A. Embriologi

Paratiroid berasal dari kantung faring ke-3. Pada minggu ke-5 dimana dari bagian
dorsal kantung faring ke-3 yang berdiferensiasi menjadi kelenjar paratiroid bagian inferior
dan bagian ventral menjadi Timus. Nanti nya, kedua kelenjar akan kehilangan hubungan
dengan dinding faring yang menyebabkan timus menarik paratiroid inferior untuk bergerak
ke kaudamedial.
Paratiroid nanti nya akan meninggalkan timus yang menuju ke daerah thorax dan
paratiroid akan menuju bagian dorsal dari tiroid untuk membentuk Paratiroid inferior.
Bagian epitel dari kantung faring ke-4 membentuk kelenjar paratiroid superior
dimana nanti akan terlepas dari dinding faring dan akan bergerak bersama tiroid menuju
kaudal membentuk kelenjar paratiroid superior.
B. Anatomi
Kelenjar paratiroid berbentuk kecil, kuning kecoklatan oval, biasanya terletak antara garis
lobus posterior dari kelenjar tiroid dan kapsulnya. Ukurannya kira2 6x3x2 mm. Beratnya
50 mg. Biasanya 2 pada tiap sisi, superior dan inferior.

Normalnya paratiroid posterior bergeser hanya pada kutub paratiroid posterior, tapi bisa
juga turun bersama timus ke thorax atau pada bifurcation karotis.
 Kelenjar paratiroid superior letaknya lebih konstan daripada inferior dan biasanya terlihat
di tengah garis posterior kelenjar tiroid walaupun bisa lebih tinggi.

Kelenjar paratiroid divaskularisasi oleh a. tiroid inferior atau dari anastomose antara
pembuluh darah superior dan inferior.

Inervasi dari kelenjar paratiroid yang simpatis dari ganglia cervical superior atau middle
atau oleh plexus pada fascia lobus posterior. Sedangkan aktivitas paratiroid dikontrol oleh
level Ca dalam darah

C. Histologi
Setiap kelenjar paratiroid terdapat dalam simpai yang menjulurkan septa ke dalam kelenjar,
tempat septa tersebut berbaur dengan serat retikularyang menyangga kelompok sel
sekretoris yang berderet memanjang.

Ada 2 sel utama :

 Sel principal atau utama (chief cell)
 Sel poligonal kecil dengan inti bulat dan sitoplasma pucat yang sedikit asidofilik.
Secara ultrastruktural, sitoplasma tampak terlihat terisi dengan granula yang berbentuk
tidak teratur dan berdiameter 200-400 nm. Granula ini merupakan granula sekretoris
yang mengandung polipeptida hormone paratiroid (PTH)
 Sel Oksifil
Populasi sel oksifil yang lebih kecil dan berkelompok terkadang dijumpai, lebih sering
pada orang berusia tua. Sel oksifil lebih besar daripada sel utama dan ditandai dengan
sitoplasma asidofilik yang terisi dengan mitokondria yang berbentuk abnormal.

D. Fisiologi
a. Fisiologi Paratiroid
Paratiroid sekresi Parathormon (selanjutnya disingkat PTH) yang digunakan untuk
regulator kalsium dan fosfat di darah. Regulasi dari PTH adalah berasal dari perubahan
kadar kalsium di dalam darah, dimana ketika kalsium dalam darah turun, reseptor
kalsium di paratiroid akan terisi sedikit kalsium sehingga merangsang adenilat siklase
yang meningkatkan cAMP dan membuat sekresi PTH meningkat

PTH nanti nya akan berefek langsung pada tulang untuk meningkatkan resorpsi
kalsium di dalam tulang dan berefek pada ginjal untuk meningkatkan reabsorbsi
kalsium dan meningkatkan ekskresi fosfat.

PTH juga akan meningkatkan aktivitas enzim alfa-1-hidroksilase di ginjal untuk

aktivasi kalsitriol. Kalsitriol akan berperan seperti PTH di tulang dan untuk
meningkatkan absorbsi kalsium dari usus.
Jika keadaan sudah melebihi kadar normal kalsium plasma, maka aktivitas PTH akan
berkurang dan akan meningkatkan aktivitas dari kalsitonin yang di hasilkan oleh Sel
Parafolikular di Tiroid. Kalsitonin akan menurunkan kalsium di dalam darah.
Kalsitonin akan meningkatkan cAMP untuk menghambat aktivitas osteoklas sehingga
efek nya adalah inhibit untuk resorpsi tulang.
b. Fisiologi Homeostasis Kalsium
Kalsium sangat penting untuk menjaga integritas tulang. Selain itu juga untuk
eksitabilitas neuromuscular, koagulasi darah, sekresi hormon, dan regulasi enzim.
Kalsium dalam darah sendiri terdiri atas 50% yang terionisasi, 41% yang terikat dengan
protein plasma (90% dengan albumin, 10% dengan globulin), dan 9% dengan konsituen
plasma (contohnya sitrat)

Kalsium sangat banyak di dalam tulang bersamaan dengan fosfat dalam bentuk kristal
hidroksiapatit.

a) Fisiologi Tulang
Ada 3 tipe sel tulang :
  Osteoblas : sel untuk diferensiasi tulang yang mensekresi kalsium dan fosfat
 Osteosit : sel tulang yang sudah matur
 Osteoklas : sel yang meresorspi tulang lewat proses
Osteoklas membuat membran kerut sehingga meningkatkan luas permukaan.
Di saat itu, osteoklas sekresi HCl aktif dan enzim yang dapat melarutkan kristal
Ca3(PO4)2.

Pada gambar diatas, PTH dan kalsitriol akan memicu osteoblast untuk
mengeluarkan RANK-L. RANK-L adalah ligan yang akan berikatan di reseptor
RANK di osteoklas untuk memicu proses resorpsi. Tetapi, sebelum proses resorpsi
ada OPG yang menjadi decoy dari RANK-L sehingga proses resorspi tidak aktif.
Aktivitas RANK-L sendiri dapat dihambat oleh androgen dan estrogen sehingga
proses resorpsi tidak dominan. Proses ini akan mempertahankan kadar kalsium
yang masuk untuk osteoblast dan yang di keluarkan dari resorpsi
b) Efek PTH pada Metabolisme kalsium
 Efek segera PTH pada Tulang
 Melakukan perpindahan cepat kalsium dari kumpulan labil cairan tulang lewat
efek dari cAMP.
 Efek kronik PTH pada tulang
Terjadi saat kondisi hipokalsemia kronik, proses nya adalah PTH akan
membuat osteoblast melepas RANK-L yang di tangkap reseptor RANK di
osteoklas sehingga mengaktivasi osteoklas untuk resorpsi dan kalsium di darah
jadi normal lagi.
 Efek PTH pada ginjal
Pada ginjal akan meningkatkan reabsorbsi kalsium dan meningkatkan ekskresi
fosfat. Selain itu juga PTH akan aktivasi vit D menjadi kalsitriol untuk berefek
pada usus.
c) Efek Kalsitriol pada Metabolisme Kalsium
Kalsitriol adalah bentuk aktif dari vit D lewat proses :

Fungsi dari kalsitriol ini adalah untuk meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat
di usus.
Overview Case
 Interpretasi Kasus
RPS:

nyeri sendi dan otot pada pasien bisa menunjukan adanya penyakit atau kelainan dari
musculoskeletal pasien yang disebabkan peningkatan kadar kalsium oleh retikulum sarkoplasma
dan bisa jadi karena pengendapan Kristal kalsium yang kemungkinan ada karena riwayat
penyakit batu ginjal pada pasien dan keluhan ini bisa juga merupakan gejala dari hipertiroid

Mudah lelah, tidak bersemangat bisa terjadi apabila pasien kurang mendapat pasokan energi
ke sel yang digunakan untuk aktivitas

Sulit konsentrasi dapat terjadi karena adanya proses potensial aksi yang lambat di neuron
sehingga menurunkan eksitasi dari neurotransmitter

Sering haus atau polydipsia merupakan keluhan yang disebabkan menurunnya reabsorpsi air ke
dalam tubulus ginjal karena dikeluarkan lewat urin dan dapat menyebabkan dehidrasi pada
pasien dan pasien merasa haus

Tidak nyaman di perut, mual dan kadang muntah dapat disebabkan karena adanya
peningkatan kadar HCL dam abnormalitas dari sistem pencernaan pasien yag kemungkinan bisa
merangsang serabut saraf dari nervus vagus sekitar sehingga menimbulkan keluhan tsb

Sulit BAB, nafsu makan berkurang dapat terjadi karena menurunnya motilitas dari otot polos
sistem pencernaan yang bisa dipengaruhi oleh tingginya kadar kalsium dalam darah (jadi banyak
kalsium dalam darah, hambat natrium influx terus bikin potensial aksi lambat karena kalsium dan
natrium fungsinya untuk excitability neuromuscular) pasien sehingga spontan meningkatkan
rasa kenyang jadi pasien tidak lapar dan menghambat pengeluaran feses sehingga terjadi
konstipasi

RPD: (-)

RPK: (-)

RPSO: (-)

HIPOTESIS:

- Hiperkalsemia
 Di ambil dari ada nya tanda penurunan eksitasi neuromuscular seperti konstipasi dan
adanya gangguan musculoskeletal
- Hiperparatiroid Primer
Penyebab paling utama dari hiperkalsemia
- Gangguan musculoskeletal
Di ambil dari gangguan sendi dan otot

PEMERIKSAAN FISIK:

- Kesadaran: compos mentis (kesadaran penuh)

- Tanda vital:
o Tekanan darah meningkat bisa jadi disebabkan karena adanya peningkatan
resistensi pembuluh darah
o Nadi normal
- Kepala, leher, thorax, abdomen: normal, menandakan tidak adanya kelainan pada organ
tersebut yang menyebabkan keluhan pada pasien diatas
- Ekstremitas: menurunnya reflex fisiologis bisa disebabkan karena tidak terjadinya influx
natrium sehingga potensial aksi pada neuromuscular junction

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

- Hb, leukosit: normal menandakan tidak adanya infeksi

- Kalsium serum: meningkat, menandakan bahwa benar pasiem mengalami hiperkalsemia
yang memperantai keluhan-keluhan pasien
- Fosfat serum: menurun, hal ini terjadi karena adanya rangsangan PTH ke ginjal untuk
ginjal men-sekresikan PTH lalu menyebabkan ekskresi fosfat urin ke TKP ginjal dan
terjadi reaksi reduksi-ionisasi kalsium dengan fosfat menyebabkan fosfat menurun
- Fosfatase alkasi: meningkat kadarnya dalam darah, disebabkan oleh demineralisasi oleh
sel osteoklast di tulang yang mengakibatkan asam hilaluronat dan asam fosfatase
meningkat
- Kadar PTH: meningkat, meyakinkan bahwa hipotesis saya yang hiperparatiroidisme
karena PTH diseksresikan oleh kelenjar paratiroid
 - Pencitraan (USG): menunjukan adanya adenoma paratiroid, hal ini lebih memastikan
bahwa keluhan pasien diatas dipengaruhi oleh meningkatnya kadar PTH karena adanya
tumor ini yang dimana telah kita ketahui fungsi dari paratiroid merupakan untuk
homeostasis kalsium yang dimana apabila disekresikan berlebihan dapat menimbulkan
keluhan diatas seperti pasien.

DIAGNOSIS: Hiperkalsemia e.c Hiperparatiroid primer (Adenoma Paratiroid)

Karena, gejala gejala pasien yang mengarah ke hiperkalsemia dan di tunjang dengan kadar
kalsium serum meningkat dan fosfat menurun. Diambil hiperparatiroid primer yang utama adalah
USG nya menunjukan adenoma paratiroid dan ada nya peningkatan fosfatase alkali dan kadar
PTH.
 Hiperparatiroid
Definisi
Hiperparatiroidisme merupakan suatu keadaan berlebihnya kadar hormon paratiroid (PTH)
plasma.
Karakteristik hormon PTH:
 Termasuk hormon asam amino polipeptida
 Sekresinya dipengaruhi oleh kadar kalsium plasma
 Berfungsi untuk meningkatkan konsentrasi kalsium dengan cara:
-meningkatkan pelepasan kalsium fosfat dari matriks tulang
-meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal
-meningkatkan produksi 1,25-dihydroxyvitamin D-3 (calcitriol) oleh ginjal, guna
meningkatkan absorpsi kalsium di usus

Sehingga, peningkatan hormon PTH dapat mengakibatkan:

 Hiperkalsemia
 Phosphaturia
 Penurunan kadar fosfat plasma

Klasifikasi berdasaran etiologi

1. Hiperparatiroid Primer
Overproduksi PTH yang tidak teregulasi

Etiologi
 Adenoma paratiroid
 Hyperplasia paratiroid
 Karsinoma paratiroid
 Multiple adenoma

Prevalensi
 Data berbasis populasi AS dari Olmsted County, Minn, menunjukkan bahwa prevalensi
hiperparatiroidisme primer perlahan menurun.
 Prevalensi ini telah dilaporkan sekitar 21 kasus per 100.000 orang-tahun.
 Usia rata-rata saat diagnosis tetap antara 52 dan 56 tahun,
 Gender : perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3: 1
 Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal,
sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh multipel adenoma atau
 hyperplasia), hiperparatiroid yang disebabkan oleh karsinoma paratiroid paling jarang
terjadi

Manifestasi klinis
 Tulang : destruksi korteks tulang menyebabkan deformitas, fraktur patologis, nyeri tulang
dan sendi, pseudogout
 Ginjal : polyuria, litiasis (batu kalsium fosfat), hiperkalsiuria
 Gastrointestinal : anorexia, nausea, muntah, nyeri abdomen, konstipasi, ulkus peptikum,
pankreatitis akut
 Neuromuskular : lemah, serta miopati pada daerah proksimal
 Psikiatri : depresi, tidak mampu konsentrasi, gangguan memori
 Kardiovaskular : Hipertensi, bradikardi, pemendekan interval QT, hipertrofi vektrikel kiri

Diagnosis
 Mencoret semua dugaan hiperparatiroid sekunder (asupan kalsium rendah, insufisiensi
renal, defisiensi vitamin D, etc)
 Pemeriksaan darah
 Peningkatan kadar kalsium plasma (>10.5 mg/dL), dapat disebabkan karena
berlebihnya PTH. Namun hal ini dapat bersifat nonspesifik karena kadar kalsium serum
dapat dipengaruhi diet, obat-obatan dan perubahan pada ginjal serta resorpsi tulang
yang bukan disebabkan oleh meningkatnya PTH.
 Penurunan kadar fosfat serum, normalnya sebesar 2.5 to 4.5 mg/dL. Kadar fosfor
menurun sebagai akibat dari peningkatan ekskresi oleh ginjal.
 Peningkatan fosfatase alkali.
Enzim ini meningkat jika terdapat peningkatan aktivitas sel osteoblast. Pada kasus ini
kadarnya meningkat dipicu oleh peningkatan PTH. PTH secara langsung bekerja pada
reseptor osteoblast untuk meningkatkan aktivitasnya dan memicu sekresi ligan RANK
yang nantinya berikatan dengan RANK di osteoklas, sehingga memicu resorpsi tulang.
 Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan penilaian
yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid.
 Pemeriksaan urin
 Peningkatan kalsium dan fosfat di urin
 Pemeriksaan radioimmunoassay untuk parathormon sangat sensitif dan dapat membedakan
hiperparatiroidisme primer dengan penyebab hiperkalasemia lainnya pada lebih dari 90 %
pasien yang mengalami kenaikan kadar kalsium serum.
 Imaging
 X-ray untuk mendeteksi adanya perubahan densitas tulang, deformitas, maupun fraktur
patologis. Selain itu, imaging x-ray abdomen juga berperan untuk melihat adanya batu
ginjal.
 USG, MRI, Pemindai thallium serta biopsi jarum halus telah digunakan untuk
mengevaluasi fungsi paratiroid dan untuk menentukan lokasi kista, adenoma serta
hiperplasia pada kelenjar paratiroid.
2. Hiperparatiroid Sekunder
Overproduksi PTH yang terjadi karena feedback negatif terhadap keadaan hipokalsemia dan
hiperpospatemia sebelumnya, biasanya terjadi secara kronik

Etiologi
 Defisiensi vitamin D
 Gagal ginjal kronik

Prevalensi
Diperkirakan 40% penduduk Amerika serikat mengalami defisiensi vitamin D menurut data dari
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Kekurangan vitamin pada orang
dewasa disebabkan oleh penurunan paparan sinar matahari, perubahan asupan makanan, gangguan
gastrointestinal seperti sindrom malabsorpsi serta insufisiensi pankreas, dan gagal liver dengan
penurunan hidroksilasi.

Manifestasi klinik
Cenderung sama dengan hipoparatiroidisme primer, hanya terdapat perbedaan pada temuan
laboratorium.

Diagnosis
 Pemeriksaan darah
 Pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder biasanya memiliki kalsium normal dan
hormon paratiroid yang tinggi.
 Tingkat fosfat dapat bervariasi berdasarkan etiologi, yang mengarah ke nilai yang lebih
tinggi dengan fungsi ginjal berkurang dan nilai yang lebih rendah dengan defisiensi
vitamin D.
 Defisiensi vitamin D didefinisikan oleh sebagian besar ahli sebagai tingkat 25-
hydroxyvitamin D kurang dari 20 ng per mililiter (50 nmol per liter). Tingkat 21-29 ng
per mililiter dapat dianggap menunjukkan kekurangan vitamin D yang relatif, dan
tingkat 30 ng per mililiter atau lebih besar dapat dianggap menunjukkan cukup vitamin
D.
 Imaging
 Evaluasi radiografi terbatas pada penilaian penyakit tulang seperti deformitas maupun
fraktur patologis. Radiografi tangan mungkin menunjukkan erosi subperiosteal yang
khas.
 Pada pencitraan kelenjar paratiroid (USG) tidak ditemukan adanya adenoma atau
karsinoma paratiroid sehingga mencoret etiologi hiperparatiroid primer

Tata laksana
 Terapi yang dianjurkan bagi pasien hiperparatiroidisme primer adalah tindakan bedah
untuk mengangkat jaringan paratiriod yang abnormal.
 Pasien dianjurkan untuk minum sebanyak 2000 ml cairan atau lebih untuk mencegah
terbentuknya batu ginjal serta dehidrasi. Jus buah yang asam dapat dianjurkan karena dapat
menurunkan pH urin.
 Hindari pemberian preparat diuretik thiazida oleh pasien hiperparatiroidisme primer karena
obat ini akan menurunkan eksresi kalsium lewat ginjal dan menyebabkan kenaikan kadar
kalsium serum
 Pemberian fosfat per oral untuk pasien hypophosphatemia signifikan (<2,5 mg / dL),
asalkan fungsi fosfat dan ginjal serum dipantau secara ketat. Bertujuan untuk menurunkan
kadar kalsium serum. Namun tidak disarankan untuk digunakan jangka panjang karena
dapat mengakibatkan pengendapan ektopik kalsium fosfat dalam jaringan lunak.
 Jika pasien juga menderita ulkus peptikum, perlu diberikan preparat antasid, antagonis H2,
atau proton pump inhibitor.
 Jus buah, preparat pelunak feses dan aktivitas fisik disertai dengan peningkatan asupan
cairan akan membantu mengurangi gejala konstipasi
 Terapi estrogen pada wanita pascamenopause telah terbukti menyebabkan pengurangan
kecil kalsium serum (0,5-1 mg / dL) tanpa perubahan hormon paratiroid. Estrogen
berfungsi menurunkan proses osteoklastogenesis.
 Pemberian bifosfonat intravena untuk menghambat resorpsi tulang dan saat ini merupakan
agen pilihan pertama dalam mengelola hiperkalsemia berat yang diketahui. Dosis standar
kira-kira separuh atau kurang pasien dengan insufisiensi ginjal sedang (GFR> 30 mL /
menit), yang umum terjadi pada hiperkalsemia berat. Jika lebih berat lebih baik hindari.
*Tambahan untuk hiperparatiroid sekunder
 Untuk defisiensi Vitamin D, perlu diberikan suplementasi kapsul vitamin D-2 50.000-IU
seminggu sekali selama 8 minggu dan mengulanginya 8 minggu lagi jika diperlukan untuk
mencapai kecukupan vitamin D.
 Untuk pasien dengan CKD, National Kidney Foundation (NKF) menerbitkan pedoman
praktik klinis sebagai berikut
 Intervensi dini pada stadium 3 dan 4 CKD dapat memperbaiki tingkat hormon
paratiroid dan dapat mencegah penyakit tulang ginjal dan memperpanjang
kelangsungan hidup pasien
 Pembatasan fosfat diet dapat dimulai jika hormon paratiroid meningkat meski cukup
25-hydroxyvitamin D (> 30 ng / mL)
 Suplementasi kalsium harus dibatasi kurang dari 2 g / d
 Vitamin D dan analognya bisa digunakan, termasuk calcitriol dan analog calcitriol,
seperti calcifediol, paricalcitol, doxercalciferol, maxacalcitol, dan falecalcitriol.
Patofisiologi Kasus
 HIPOPARATIROID
Definisi
Keadaan berkurangnya sekresi PTH yang menyebabkan hipokalsemia dan hiperfosfatemia

Epidemiologi

- Banyak pada perempuan

- Banyak pada usia diatas 45 tahun

Etiologi

- Iatrogenik  tiroidektomi yang tidak sengaja mengambil paratiroid

- Autoimun
- Radiasi
- Mutasi genetik

Faktor Risiko

- Tiroidektomi
- Neck surgery
- RPK
- Riwayat penyakit autoimun

Manifestasi Klinis

- Spasme otot hingga kejang

- Parastesia
- Sulit menelan atau berbicara
- Lelah, lemah, pusing
- Gangguan kognitif
- Anxietas
- Takikardi
- Tanda Chvostek
- Tanda Trusseau
- EKG  QT memanjang
Klasifikasi

- Etiologi
o Idiopatik
o Pembedahan
o Fungsional
- Konsentrasi Kalsium
o I  Tanpa hipokalsemia
o II  Hipokalsemia tidak konstan
o III  Kalsium < 8.5
o IV  Kalsium < 7.5
o V  Kalsium < 6.5

Diagnosis

- Anamnesis
 o Gejala
o Riwayat pembedahan
- Pemeriksaan fisik
o Spasme otot
o Parastesia
o Tanda penurunan eksitabilitas
- Pemeriksaan penunjang
o Darah  Kalsium turun, Fosfat tinggi, PTH turun

Tata Laksana

Diet tinggi kalsium

Vitamin D per Oral

Jika ringan  Kalsium IV 1-3 gram/hari

Jika berat  Kalsium IV dosis 100-300 mg kalsium dalam 50-100 mL dextrose 5% di air (D5W)
diberikan 5-10 menit.  meningkatkan kadar kalsium 0.5-1.5 mmol dan bertahan 1-2 jam.

Komplikasi

Aritmia hingga Gagal jantung

Katarak

Alkalosis

Gangguan perkembangan mental pada anak anak

Prognosis

Ad Bonam
 Patofisiologi Hipoparatiroid

Postoperasi
tiroidektomi

Paratiroid
terambil

Peningkatan
Tidak ada (X) 1-alfa ekskresi
sekresi PTH hidroksilase kalsium dan
reabsorbsi
fosfat di Ginjal

(X) Osteoblas (X) Kalsitriol

(X) absorbsi
(X) RANK-L Kalsium dari
usus

(X) Osteoklas

Peningkatan
Kalsium dan
Fosfat darah
dari Tulang

Hipokalsemia
 Hipokalsemia

Meningkatkan Menurunkan
permeabilitas influks Ca2+
Na+ channel Jantung

Meningkatkan
Meningkatkan
eksitabilitas
waktu untuk
neuromuskula
repolarisasi
r

EKG : QT
Sensorik Motorik SSP Aritmia
Prolonged

Seizure,
Parastesia Kedutan Spasme Iritabel, Gg
Kognitif

Chvostek Sign Trusseau SIgn Laring

Obstruksi Sal
Nafas