SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
ID Pembayaran :
Tempat / Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua / Wali :
Alamat Lengkap :

No. HP :
E-Mail :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua data yang telah saya upload adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan.
2. Apabila saya diterima dalam Beasiswa Teladan UIN Maulana Malik Ibrahim
Malang Tahun . . . . * )
a. Saya tidak akan mengajukan pengunduran diri / mutasi dari UIN Maulana Malik
Ibrahim Malang. Apabila saya mengajukan pengunduran diri/mutasi maka saya
bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah diperoleh dari
Beasiswa Teladan Tahun . . . . * )
b. Saya akan bersungguh-sungguh dalam studi, apabila dalam studi selama 2 (dua)
semester berturut-turut mendapatkan Indeks Prestasi kurang dari 3.25, maka
Beasiswa Teladan yang saya peroleh akan dicabut
c. Saya akan mengikuti pembinaan, bimbingan, dan pendampingan yang
diselenggarakan oleh Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang;
d. Saya bersedia menjadi relawan kegiatan yang diadakan atau diikuti oleh
Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

...................., ...........................
Yang membuat pernyataan

Materai

....................................................

*) isi dengan tahun sekarang