LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN

KEJANG DEMAM SEDERHANA (KDS)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh (suhu rektal >38 ºC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Yang
dimaksud dengan kejang demam atau febrile convulsion ialah bangkitan kejang
yang terjadi pada kenaikkan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38°C) yang
disebabkan oleh proses ekstrakranium. Kejang demam merupakan kelainan
neurologis yang paling sering dijumpai pada anak, terutama pada golongan
anak umur 6 bulan sampai 4 tahun.

2. Etiologi
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk
tumor otak, trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan
elektrolit, dan gejala putus alkohol dan obat gangguan metabolik, uremia,
overhidrasi, toksik subcutan dan anoksia serebral. Sebagian kejang merupakan
idiopati (tidak diketahui etiologinya).
a. Intra cranial

- Asfiksia : Ensefolopati hipoksik – iskemik

- Trauma (perdarahan): perdarahan subaraknoid, subdural, atau intra
ventrikular.
- Infeksi : Bakteri, virus, parasit
- Kelainan bawaan: disgenesis korteks serebri, sindrom zelluarge, Sindrom
Smith -Lemli -Opitz.
b. Ekstra cranial

- Gangguan metabolik : Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomognesemia,

gangguan elektrolit (Na dan K)
- Toksik : Intoksikasi anestesi lokal, sindrom putus obat.
- Kelainan yang diturunkan : gangguan metabolisme asam amino,
ketergantungan dan kekurangan produksi kernikterus.
c. Idiopatik
Kejang neonatus fanciliel benigna, kejang hari ke-5 (the fifth day fits)

1
3. Klasifikasi
Kejang demam dapat diklasikfikasi sebagai berikut:
a. Kejang demam sederhana
Kejang demam sederhana yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit
dan umum. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana
dapat diketahui melalui kriteria Livingstone yaitu :
- Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun
- Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.
- Kejang bersifat umum
- Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.
- Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal
- Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal
tidak menunjukan kelainan.
- Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali
b. Kejang kompleks
Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh
criteria Livingstone. Biasanya dari kejang kompleks diandai dengan kejang
yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple ( lebih dari 1 kali
dalam 24 jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurolog
atau riwayat kejang dalam atau tanpa kejang dalam riwayat.

4. Manifestasi Klinis
Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang
klonik atau tonik klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi
sperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan
sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau
kekakuan fokal.
Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 %
berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah
kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenaj, tetapi setelah
beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa deficit
neurologist. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara yang berlangsung
beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti
oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama
lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama.

2
5. Patofisiologi
Sel neuron dikelilingi oleh suatu membran. Dalam keadaan normal
membran sel neuron dapat dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium dan
sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan ion lain, kecuali ion clorida. Akibatnya
konsentrasi natrium menurun sedangkan di luar sel neuron terjadi keadaan
sebaliknya.
Dengan perbedaan jenis konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka
terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dan ini dapat
dirubah dengan adanya :

a. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

b. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi
atau aliran listrik dari sekitarnya
c. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau
keturunan.
Pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan
keseimbangan dari membran dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari
ion kalium maupun ion natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya
lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga
meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya sehingga terjadi
kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda, tergantung dari
tinggi rendahnya ambang kejang tersebut. Pada anak dengan ambang kejang
rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38 C, sedang pada ambang kejang
tinggi baru terjadi pada suhu 40 C atau lebih.

6. Komplikasi
Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya
terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi.
Mula - mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul
spastisitas.
Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis
di otak sehingga terjadi epilepsy.
Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang
demam :
a. Pneumonia aspirasi
b. Asfiksia

3
 c. Retardasi mental

7. Prognosa
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat prognosis nya baik dan
tidak perlu menyebabkan kematian. Resiko yang akan dihadapi oleh seseorang
anak sesudah menderita kejang demam tergantung dari faktor :
a. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga.
b. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak
menderita kejang demam.
c. Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal.
Hemiparesis biasanya terjadi pada pasien yang mengalami kejang lama
(berlangsung lebih dari 30 menit) baik bersifat umum atau fokal.
Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula-mula
kelumpuhan bersifat flaksid, tetapi setelah 2 minggu timbul spasitas.

8. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang kejang demam sederhana adalah:
a. EEG
Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak
menunjukan kelainan likuor. Gelombang EEG lambat didaerah belakang
dan unilateral menunjukan kejang demam kompleks.
b. Lumbal Pungsi
Tes ini untuk memperoleh cairan cerebrospinalis dan untuk mengetahui
keadaan lintas likuor. Tes ini dapat mendeteksi penyebab kejang demam
atau kejang karena infeksi pada otak.
- Pada kejang demam tidak terdapat gambaran patologis dan
pemeriksaan lumbal pungsi.
- Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan:
1. Warna cairan cerebrospinal : berwarna kuning, menunjukan pigmen
kuning santokrom.
2. Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari normal
(normal bayi 40-60ml, anak muda 60-100ml, anak lebih tua 80-120ml
dan dewasa 130-150ml)
c. Perubahan biokimia : kadar Kalium menigkat (normal dewasa 3,5 - 5,0
mEq/L, bayi 3,6 - 5,8mEq/L)

4
9. Penatalaksanaan/Pengobatan
- Medis
a. Pengobatan fase akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang klien
dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan nafas
harus bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti
kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi jantung. Suhu
tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres dan pemberian antipiretik.
Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam
yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-
0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis
maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan
penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum
dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit,
gunakan diazepam intra rectal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB> 10
kg). Bila kejang tidak berhenti dapoat diulang selang 5 menit kemudian.
Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20
mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/KgBB/menit. Setelah
pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis
karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.
Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan
fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk
bayi 1 bulan – 1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara
intramuscular. Empat jam kemudian berikan feobarbital dosis rumat.
Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2
dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kg BB/hari di bagi 2
dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan
dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa dosis total tidak
melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan
kesadaran, dan depresi pernafasan.
Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan
dosis 4-8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.
b. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang

5
 demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter
melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai
meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam
berlangsung lama.
c. Pengobatan profilaksis
1. Profilaksis intermiten
Diberikan diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3 -0,5
mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diasepam
dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB <
10 kg) dan 10 mg (BB> 10 kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih
dari 38,5˚C. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan
hipotonia.
2. Profilaksis terus menerus.
Diberikan untuk mencegah berulangnya kejang demam berat
yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah
terjadinya epilepsy di kemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap
hari dengan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat
lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40
mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan
selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap
selama 1-2 bulan.
Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria
(termasuk poin 1 dan 2) :
a. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan
neurologis atau perkembangan (serebral palsy atau mikrosefal)
b. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan
neurologis sementara atau menetap.
c. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara
kandung
d. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan
atau terjadi kejang multiple dalam satu episode demam.
Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan
pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten
yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral atau rektal
tiap 8 jam di samping antipiretik.

6
 - Keperawatan
a. Memonitor demam
b. Menurunkan demam: kompres hangat
c. Segera memberikan oksigen bila terjadi kejang
d. Mengelola antipiretik, antikonvulsan
e. Suctioning

10. Pencegahan Kejang Demam Sederhana

Pencegahan difokuskan pada pencegahan kekambuhan berulang dan
pencegahan segera saat kejang berlangsung.
a. Pencegahan berulang
- Mengobati infeksi yang mendasari kejang
- Pendidikan kesehatan tentang:
 Tersedianya obat penurun panas yang didapat atas resep dokter
 Tersedianya obat pengukur suhu dan catatan penggunaan
termometer, cara pengukuran suhu tubuh anak, serta keterangan
batas - batas suhu normal pada anak ( 36 - 37ºC).
 Anak diberi obat anti piretik bila orang tua mengetahuinya pada saat
mulai demam dan jangan menunggu sampai meningkat.
 Memberitahukan pada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah
mengalami kejang demam bila anak akan diimunisasi.
b. Mencegah cedera saat kejang berlangsung kegiatan ini meliputi :
- Baringkan pasien pada tempat yang rata
- Kepala dimiringkan unutk menghindari aspirasi cairan tubuh
- Pertahankan lidah untuk tidak menutupi jalan napas
- Lepaskan pakaian yang ketat
- Jangan melawan gerakan pasien guna menghindari cedera

7
B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata/Identitas
- Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.
- Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial
anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan,
penghasilan, alamat.
b. Riwayat Penyakit
- Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang
- Lama serangan
- Pola serangan
- Frekuensi serangan
- Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
- Riwayat penyakit sekarang yang menyertai (Apakah muntah, diare, truma
kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal,
kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah
penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang
terjadi untuk pertama kali?
d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama
hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan (forcep/vakum), perdarahan ante partum, asfiksia dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.
e. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta
umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya
setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang dapat
menimbulkan kejang.
f. Riwayat Perkembangan
Kemampuan perkembangan meliputi:

8
 - Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial) : berhubungan dengan
kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan
lingkungannya.
- Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak untuk
mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian
tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan memerlukan
koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda,
dan lain-lain.
- Gerakan motorik kasar : berhubungan dengan pergerakan dan sikap
tubuh.
- Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti
perintah dan berbicara spontan.
g. Riwayat kesehatan keluarga.
Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 % penderita kejang
demam mempunyai faktor turunan). Adakah anggota keluarga yang
menderita penyakit syaraf atau lainnya? Adakah anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti ISPA, diare atau penyakit infeksi menular yang
dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.
h. Riwayat sosial
Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji
siapakah yang mengasuh anak. Bagaimana hubungan dengan anggota
keluarga dan teman sebayanya.
i. Pengetahuan keluarga
- Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang
- Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam
- Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh
- Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya
j. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan
- Keadaan sebelum dan selama sakit.
1. Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :
a. Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat
b. Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan
tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap
perawatan dan tindakan medis.

9
 c. Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan
kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga
yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.
2. Pola nutrisi
3. Pola Eliminasi
4. Pola aktivitas dan latihan
k. Pemeriksaan fisik
- Adanya peningkatan: suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba
hangat
- Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan
- Adanya kelemahan dan keletihan
- Adanya kejang
- Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan
kalium, jumlah cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning

10
 2. Penyimpangan KDM

Ancaman perubahan
pada status kesehatan
infeksi bakteri, virus,dan
parasit
Fungsi peran
Rangsang mekanik dan
biokimia. Gangguan
Reaksi inflamasi Kurang terpajan informasi
keseimbangan cairan dan
elektrolit
Proses demam Defisiensi Pengetahuan

Perubahan konsentrasi ion Kelainan neurologis

Hipertermia di ruang ekstraseluler perinatal/prenatal

Perubahan difusi N+
Resiko kejang berulang Ketidakseimbangan
dan K+
potensial membran ATP ASE
Perubahan beda potensial
Resiko keterlambatan Pelepasan muatan listrik membran sel neuron
perkembangan semakin meluas ke seluruh
sel maupun membran sel Resiko
Risikocidera
cidera
sekitarnya dengan bantuan
neurotransmiter
Resiko cidera Kejang

Kesadaran menurun Kurang dari 15 menit (KDS) Lebih dari 15 menit (KDK)

Reflek menelan menurun Kontraksi otot meningkat Perubahan suplai darah ke

otak

Risiko Aspirasi Metabolisme meningkat

Resiko kerusakan sel
neuron otak

Kebutuhan O2 meningkat Suhu tubuh makin

meningkat Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

Risiko asfiksia
Ketidakefektifan
termoregulasi
11
 3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul:
a. Hipertermia berhubungan dengan, proses penyakit, reaksi inflamasi
bakteri, virus, parasit.
b. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh karena proses penyakit.
c. Risiko asfiksia berhubungan dengan kontraksi otot meningkat
d. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
perubahan suplai darah ke otak
e. Risiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang
f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi

4. Tujuan/Rencana Tindakan Keperawatan (NOC/NIC)

a. Hipertermia

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Hipertermia NOC NIC

Definisi: Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran normal
Batasan Karakteristik :
- Konvulsi
- Kulit kemerahan
- Peningkatan suhu tubuh
diatas kisaran normal
- Kejang
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit terasa hangat
Faktor Yang Berhubungan:
- Anastesia
- Penurunan respirasi
- Dehidrasi
- Pemajanan lingkungan
yang panas
Thermoregulation
Kriteria Hasil:
- Suhu tubuh dalam
rentang normal
- Nadi dan RR dalam
rentang normal
- Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing
Fever treatment
- Monitor suhu sesering
mungkin
- Monitor IWL
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Monitor intake dan output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian
cairan intravena

12
- Penyakit - Kompres pasien pada lipat
- Pemakaian pakaian paha dan aksila
yang tidak sesuai - Tingkatkan sirkulasi udara
dengan suhu lingkungan - Berikan pengobatan untuk
- Peningkatan laju mencegah terjadinya
metabolisme menggigil
- Medikasi
- Trauma Temperature regulation
- Aktivitas berlebihan
- Monitor suhu minimal tiap 2
jam
- Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dan kedinginan
- Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
- Catat adanya fluktuasi

13
 tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

b. Ketidakefektifan termoregulasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan NOC NIC

termoregulasi
Definisi : Fruktuasi suhu
diantara hipotermi dan
hipertermia
Batasan Karakteristik :
- Dasar kuku sianostik
Kriteria Hasil :
- Fruktuasi suhu tubuh
diatas dan dibawah kisaran
- Keseimbangan antara
normal
- Kulit kemerahan
- Hipertensi
- Peningkatan suhu tubuh
- Hidration
- Adherence behavior
- Immune status
- Risk control
- Risk detektion
produksi panas, panas
yang diterima, dan
kehilangan panas.
Seimbang antara
Temperature regulation
(pengaturan suhu)
- Monitor suhu minimal tiap
2 jam
- Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi

14
 diatas kisaran normal
- Peningkatan frekwensi
pernapasan
- Sedikit menggigil, Kejang
- Pucat sedang
- Piloereksi
- Penurunan suhu tubuh
dibawah kisaran normal
- Kulit dingin, Kulit hangat
- Pengisian ulang kapiler
yang lambat,
- Takikardi
Faktor Yang Berhubungan
- Usia yang ekstrem
- Fluktuasi suhu
lingkungan
- Penyakit
- Trauma
c. Defisiensi Pengetahuan
Diagnosa Keperawatan
Defisiensi pengetahuan
Definisi: Ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif -
yang berkaitan dengan topik
- Knowledge:
tertentu.
Batasan Karakteristik :
- Perilaku hiperbola
- Ketidakakuratan mengikuti - Pasien dan keluarga
perintah
- Ketidakakuratan melakukan
tes
- Perilaku tidak tepat (mis.,
histeria, bermusuhan,
agitasi, apatis)
- Pasien dan keluarga
- Selimuti pasien untuk
produksi panas, panas mencegah hilangnya
yang diterima, dan kehangatan tubuh
kehilangan panas - Ajarkan pada pasien cara
selama 28 hari pertama mencegah keletihan
kehidupan akibat panas
- Keseimbangan asam - Diskusikan tentang
basa bayi baru lahir pentingnya pengaturan
- Temperature stabil : suhu dan kemungkinan
36,5-37 C efek negative dan
- Tidak ada kejang kedinginan
- Tidak ada perubahan - Beritahu tentang indikasi
warna kulit terjadinya keletihan dan
- Glukosa darah stabil penanganan emergency
- Pengendalian risiko : yang diperlukan
hipertermia - Ajarkan indikasi dari
- Pengendalian risiko: hipotermi dan
hyporthermia pananganan yang
- Pengendalian risiko: diperlukan
Proses menular - Berikan anti piretik jika
- Pengendian risiko: perlu
paparan sinar matahari
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC NIC
Teaching : disease Process
Knowledge : disease
process - Berikan penilaian tentang
health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit
yang spesifik
Kriteria Hasil :
- Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
menyatakan
anatomi dan fisiologi,
pemahaman tentang
dengan cara yang tepat.
penyakit, kondisi,
- Gambarkan tanda dan
prognosis dan
gejala yang biasa muncul
program pengobatan
pada penyakit, dengan cara
15
- Pengungkapan masalah mampu yang tepat
melaksanakan - Gambarkan proses penyakit,
Faktor Yang Berhubungan : prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara - Identifikasi kemungkinan
- Keterbatasan kognitif benar penyebab, dengan cara
- Salah intepretasi informasi - Pasien dan keluarga yang tepat
- Kurang pajanan mampu menjelaskan - Sediakan informasi pada
- Kurang minat dalam belajar kembali apa yang pasien tentang kondisi,
- Kurang dapat mengingat dijelaskan dengan cara yang tepat
- Tidak familier dengan perawat/tim - Hindari jaminan yang
sumber kesehatan lainnya kosong
- Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengah
cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
kompIikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
- Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.

16