LAPORAN PENDAHULUAN

KEJANG DEMAM

I Konsep Penyakit Kejang Demam

1 Definisi
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh mencapai >380C. Kejang demam dapat terjadi karena proses
intrakranial maupun ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4%
populasi anak berumur 6 bulan sampai dengan 5 tahun (Amid dan Hardhi,
NANDA NIC-NOC, 2013).
Kejang demam merupakan gangguan transien pada anak yang terjadi
bersamaan dengan demam.Keadaan ini merupakan salah satu gangguan
neurologik yang paling sering dijumpai pada anak-anak dan menyerang
sekitar 4% anak. Kebanyakan serangan kejang terjadi setelah usia 6 bulan
dan biasanya sebelum usia 3 tahun dengan peningkatan frekuensi serangan
pada anak-anak yang berusia kurang dari 18 bulan. Kejang demam jarang
terjadi setelah usia 5 tahun. (Dona L.Wong, 2009)
2 Etioligi
1 Faktor-faktor prenatal
2 Malformasi otak congenital
3 Faktor genetika
4 Penyakit infeksi (ensefalitis, meningitis)
5 Demam
6 Gangguan metabolisme
7 Trauma
8 Neoplasma, toksin
9 Gangguan sirkulasi
10 Penyakit degeneratif susunan saraf.
11 Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal
3 Tanda gejala
Ada 2 bentuk kejang demam (menurut Lwingstone), yaitu:
1 Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala
klinis sebagai berikut :
a Kejang berlangsung singkat, < 15 menit
b Kejang umum tonik dan atau klonik

c Umumnya berhenti sendiri

d Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam

 2 Kejang demam komplikata (Complex Febrile Seizure), dengan ciri-ciri
gejala klinis sebagai berikut :
a Kejang lama > 15 menit
b Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial
Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
4 Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah
menjadi CO2dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari
permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam
keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion
kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na +) dan elektrolit
lainnya, kecuali ion klorida (Cl). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel
neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat
keadaan sebalikya.Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan
di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut
potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial
membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat
pada permukaan sel.Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh
:
a Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
b Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau
aliran listrik dari sekitarnya
c Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau
keturunan
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.
Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh
dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15 %.Oleh karena itu
kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel
neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun
ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik.Lepas muatan listrik ini
demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke
membran sel sekitarnya dengan bantuan neurotransmitter dan terjadi
kejang. Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit)
 biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk
kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis
laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai
denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang
disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan
metabolisme otak meningkat.
5 Pemeriksaan Penunjang
1 Elektro encephalograft (EEG)
Untuk pemeriksaan ini dirasa kurang mempunyai nilai prognostik.EEG
abnormal tidak dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya
epilepsi atau kejang demam yang berulang dikemudian hari.Saat ini
pemeriksaan EEG tidak lagi dianjurkan untuk pasien kejang demam yang
sederhana.Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan dan
dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi.
2 Pemeriksaan cairan cerebrospinal
Hal ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya meningitis,
terutama pada pasien kejang demam yang pertama.Pada bayi yang masih
kecil seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga harus dilakukan
lumbal pungsi pada bayi yang berumur kurang dari 6 bulan dan
dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan.
3 Darah
a Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N <
200 mq/dl)
b BUN: Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
c Elektrolit : K, Na
Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang
Kalium ( N 3,80 5,00 meq/dl )
Natrium ( N 135 144 meq/dl )
4 Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda
infeksi, pendarahan penyebab kejang.
5 Skull Ray :Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya
lesi
6 Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB
masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus
untuk transiluminasi kepala.
6 Komplikasi
Menurut Ngastiyah (2005) risiko terjadi bahaya / komplikasi yang dapat
terjadi pada pasien kejang demam antara lain:
 1. Dapat terjadi perlukaan misalnya lidah tergigit atau akibat gesekan
dengan gigi.
2. Dapat terjadi perlukaan akibat terkena benda tajam atau keras yang ada di
sekitar anak.
3. Dapat terjadi perlukaan akibat terjatuh.
Selain bahaya akibat kejang, risiko komplikasi dapat terjadi akibat
pemberian obat antikonvulsan yang dapat terjadi di rumah sakit. Misalnya:
1. Karena kejang tidak segera berhenti padahal telah mendapat fenobarbital
kemudian di berikan diazepam maka dapat berakibat apnea.
2. Jika memberikan diazepam secara intravena terlalu cepat juga dapat
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
7 Penatalaksanaan
1 Pengobatan
a Pengobatan fase akut
Obat yang paling cepat menghentikan kejang demam adalah diazepam
yang diberikan melalui interavena atau indra vectal.
Dosis awal : 0,3 0,5 mg/kg/dosis IV (perlahan-lahan).
Bila kejang belum berhenti dapat diulang dengan dosis yang sama
setelah 20 menit.
b Turunkan panas
Anti piretika : parasetamol / salisilat 10 mg/kg/dosis.
Kompres air PAM / Os
c Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebro spiral dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang
pertama, walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi
lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya
bila aga gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.
d Pengobatan profilaksis
Pengobatan ini ada dalam cara : profilaksis intermitten / saat demam
dan profilaksis terus menerus dengan antikanulsa setiap hari. Untuk
profilaksis intermitten diberikan diazepim secara oral dengan dosis 0,3
0,5 mg/hgBB/hari.
e Penanganan sportif
1 Bebaskan jalan napas
2 Beri zat asam
3 Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit
4 Pertahankan tekanan darah
2 Pencegahan
a Pencegahan berkala (intermitten) untuk kejang demam sederhana. Beri
diazepam dan antipiretika pada penyakit-penyakit yang disertai
demam.
b Pencegahan kontinu untuk kejang demam komplikata
Dapat digunakan :

Fero barbital 5-7 mg/kg/24 jam dibagi 3 dosis

Fenitorri 2-8 mg/kg/24 jam dibagi 2-3 dosis
Klonazepam (indikasi khusus)
 8 Pathway

Toksik ,trauma Penyakit infeksi ekstracranial dll

Merangsang hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh

HIPERTERMI

Pengeluaran mediator kimia epinefrin dan prostaglandin

Merangsang peningkatan potensi aksi pada neuron

Merangsang perpindah ion K+ dan ion N+ secara cepat dari luar sel menuju ke dalam sel

Meningkatkan fase depolarisasi neuron dengan cepat

KEJANG

Spasme Bronkus

Penurunan kesadaran

Spasme otot ekstermitas Kekakuan otot pernafas

Resiko cidera
Pola nafas tidak efektif

(Sumber :Wong, Donna L. 2009)

II Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kejang Demam
2 Pengkajian
2 Riwayat keperawatan

Data subyektif

1 Biodata/Identitas

Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.

Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status

sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan, penghasilan, alamat.

2 Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)

Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan:

Apakah betul ada kejang?

Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan

menirukan gerakan kejang si anak

Apakah disertai demam?

Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai

kejang, maka diketahui apakah infeksi memegang peranan
dalam terjadinya bangkitan kejang.

Lama serangan

Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu

berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat
mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan
pengobatan.

Pola serangan
 Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai
pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik?

Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang

kesadaran seperti epilepsi mioklonik?

Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai

gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik?

Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi

sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme
infantile?

Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.

Frekuensi serangan

Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa

kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang
per-tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul
pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering
timbul.

Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan

Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan

tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah,
muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan
bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan
apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada
paralise, menangis dan sebagainya?

Riwayat penyakit sekarang yang menyertai

 Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya
pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF,
ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.

3 Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan

apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur
berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali?

Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA
dan lain-lain.

4 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah

mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma,
perdarahan per- vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan
maupun jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah
sukar, spontan atau dengan tindakan (forcep/vakum), perdarahan
ante partum, asfiksi dan lain-lain. Keadaan selama neonatal apakah
bayi panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang-kejang.

5 Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan

serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada
umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah
panas yang dapat menimbulkan kejang.

6 Riwayat Perkembangan

Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi :

 Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial): berhubungan
dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan
lingkungannya.

Gerakan motorik halus: berhubungan dengan kemampuan anak

untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan
bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan
memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambar,
memegang suatu benda, dan lain-lain.

Gerakan motorik kasar: berhubungan dengan pergerakan dan sikap

tubuh.

Bahasa: kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti

perintah dan berbicara spontan.

7 Riwayat kesehatan keluarga.

Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+25 % penderita

kejang demam mempunyai faktor turunan). Adakah anggota
keluarga yang menderita penyakit syaraf atau lainnya? Adakah
anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau
penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang
demam.

8 Riwayat sosial

Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu

dikaji siapakah yang mengasuh anak?

Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman

sebayanya?

9 Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan

Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana?

 Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :

Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan

tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap
perawatan dan tindakan medis?

Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita,

pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada
anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan
pertolongan pertama.

Pola nutrisi

Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan

bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi
oleh anak?

Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak? Bagaimana

selera makan anak? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per
hari?

Pola Eliminasi

BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis

ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah?
Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak kencing.

BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak?

Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir?

10 Pola aktivitas dan latihan

Apakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman sebayanya?

Berkumpul dengan keluarga sehari berapa jam? Aktivitas apa yang
disukai?
 11 Pola tidur/istirahat

Berapa jam sehari tidur? Berangkat tidur jam berapa? Bangun tidur
jam berapa? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur
siang?

2 Pemeriksaan fisik

Data Obyektif

1 Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000)

Pertama kali perhatikan keadaan umum vital: tingkat kesadaran,

tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam
sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah
kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan
neurologi.

2 Pemeriksaan fisik

Kepala

Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi

bentuk kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial,
yaitu ubun-ubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun
besar menutup atau belum?

Rambut

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.

Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang
jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa
menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Muka/ Wajah.
 Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis
tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik
ke sisi sehat. Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ?
Apakah ada gangguan nervus cranial ?

Mata

Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil
dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?

Telinga

Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya

infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

Hidung

Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat

jalan napas? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya,
jumlahnya?

Mulut

Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana

keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang
tumbuh? Apakah ada caries gigi?

Tenggorokan

Adakah tanda-tanda peradangan tonsil? Adakah tanda-tanda infeksi

faring, cairan eksudat?

Leher
 Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid?
Adakah pembesaran vena jugularis?

Thorax

Pada inspeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak

pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi

Intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

Jantung

Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya? Adakah

bunyi tambahan? Adakah bradicardi atau tachycardia?

Abdomen

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen?

Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus? Adakah tanda
meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar?

Kulit

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya?

Apakah terdapat oedema, hemangioma? Bagaimana keadaan turgor
kulit?

Ekstremitas

Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi

kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral?

Genetalia

Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina,

tanda-tanda infeksi?
3 Pemeriksaan Penunjang

Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaannya

meliputi:

1 Darah

Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N<

200 mq/dl)

BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan

merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.

Elektrolit : K, Na

Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang

Kalium ( N 3,80 5,00 meq/dl )

Natrium ( N 135 144 meq/dl )

2 Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS

tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang.

3 Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan

adanya lesi

4 Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB

masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu
khusus untuk transiluminasi kepala.

5 EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui

tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil
biasanya normal.
 6 CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma,
cerebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.

2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Hipertermia (00007)
2.2.1 Definisi: peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal
2.2.2 Batasan karakteristik
Subjektif
Klien mengatakan badannya panas
Objektif
Kulit merah
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
Frakuansi napas meningkat
Kejang atau konfulsi
Kulit teraba hangat

Takikardi

Tachipnea
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Dehidrasi
Penyakit atau trauma
Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat
Pakaian yang tidak tepat
Peningkatan laju metabolism
Obat atau anastesia
Terpajan pada lingkungan yang panas
Aktivitas yang berlebihan
Proses penyakit
Diagnosa 2: Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)
2.2.4 Definisi: Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
yang adekuat
2.2.5 Batasan karakteristik
Subjektif
 Dispnea
Napas pendek
Objektif
Perubahan ekskursi dada

Mengambil posisi tiga titik tumpu

Bradipnea

Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi

Penurunan vntilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Napas dalam

Peningkatan diameter anterior-posterior

Napas cuping hidung

Ortopnea

Fase ekspirasi memanjang

Pernapasan binir mencucu

Kecepatan respirasi

Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; 11 atau 24 x permenit

Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25

Usia 1-4 tahun <20 atau >30

Usia bayi <25 atau >60

 Takipnea

Rasio waktu

Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas

2.2.6 Factor yang berubungan

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Penurunan energy dan kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi atau kognitif
Kelelahan otot-otot pernapasan
Cedera medulla spinalis
Diagnosa 3 :Resiko cedera (00035)
2.2.7 Definisi : Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif
individu, yang dapat mengganggu kesehatan.
2.2.8 Faktor yang berhubungan
Eksternal
Agen nosocomial
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan fungsi psikomotor
Hambatan fisik
Hambatan sumber nutrisi
Moda transfortasi tidak aman
Pajanan pada kimia toksik
Pajanan pada patogen
Tingkat imunisasi di komunitas
Internal
Disfungsi biokimia
 Disfungsi efektor
Disfungsi imun
Disfungsi integrasi sensori
Gangguan mekanisme pertahanan primer
Gangguan orientasi afektif
Gangguan sensasi
Hipoksia jaringan
Malnutrisi
Profil darah yang abnormal
Usia eksterm

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji dan catat suhu 1 Tindakan ini sebagai
keperawatan selama 3 x tubuh setiap 2 atau 4 dasar untuk
24jam pasien menunjukkan jam. menentukan
kestabilan suhu tubuh : intervensi.
2 Observasi membrane
NOC : 2 Untuk
Nilai suhu, denyut nadi, mukosa, pengisian
mengidentifikasi
frekuensi pernapasan, TD kapiler, dan turgor
tanda-tanda dehidrasi
dalam rentang normal. kulit.
akibat panas.
3 Berikan minum 2-2,5
3 Kebutuhan cairan
liter sehari selama 24
dalam tubuh cukup
jam.
mencegah terjadinya
4 Berikan kompres panas.
4 Kompres hangat
hangat pada dahi,
memberi efek
ketiak, dan lipat paha.
vasodilatasi
pembuluh darah,
 sehingga
5 Anjurkan pasien untuk mempercepat
tirah baring (bed rest) penguapan tubuh.
5 Menurunkan
sebagai upaya
kebutuhan
pembatasanaktivitas
metabolisme tubuh
selama fase akut.
6 Anjurkan pasien untuk sehingga turut
menggunakan pakaian menurunkan panas.
6 Pakaian tipis
yang tipis dan
memudahkan
menyerap keringat.
penguapan panas.
Saat suhu tubuh naik,
pasien akan banyak
7 Berikan terapi obat mengeluarkan
golongan antipiretik keringat.
7 Untuk menurunkan
sesuai program medis
atau mengontrol
evaluasi
panas badan.
efektivitasnya.
8 Pemberian antibiotik
sesuai program medis.
8 Untuk mengatasi
9 Pemberian cairan infeksi dan mencegah
parenteral sesuai penyebaran infeksi.
program medis. 9 Penggantian cairan
10 Observasi hasil akibat penguapan
pemeriksaan darah dan panas tubuh.
feses. 10 Untuk mengetahui
perkembangan
11 Observasi adanya
penyakit tipes dan
peningkatan suhu
efektivitas terapi.
secara terus - menerus, 11 Peningkatan suhu
distensi abdomen, dan secara terus-menerus
nyeri abdomen. setelah pemberian
antiseptik dan
antibiotik,
 kemungkinan
mengindikasikan
terjadinya komplikasi
perforasi usus.

2
 Diagnosa 2 : Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengankelelahan
otot-otot pernapasan.

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Airway NIC Label : Airway
keperawatan selama 3 x Management Management
24jam pasien menunjukkan
1 Posisikan pasien 1 Untuk
keefektifan pola nafas,
semi fowler memaksimalkan
dengan kriteria hasil:
potensial ventilasi
NOC Label : Respiratory
2 Auskultasi suara
Status: Airway patency
nafas, catat hasil 2 Memonitor
penurunan daerah kepatenan jalan
1 Frekuensi, irama,
ventilasi atau tidak napas
kedalaman
adanya suara
pernapasan dalam
3 Memonitor
adventif
batas normal
respirasi dan
3 Monitor pernapasan keadekuatan
2 Tidak menggunakan
dan status oksigen oksigen
otot-otot bantu
yang sesuai
pernapasan
NIC Label : Oxygen
NIC Label : Oxygen Therapy
NOC Label : Vital Signs
Therapy
Tanda Tanda vital dalam
1 Menjaga
rentang normal (tekanan
1 Mempertahankan keadekuatan
darah, nadi, pernafasan) (TD
jalan napas paten ventilasi
120-90/90-60 mmHg, nadi
80-100 x/menit, RR : 18-24 2 Kolaborasi dalam 2 Meningkatkan
x/menit, suhu 36,5 37,5 C) pemberian oksigen ventilasi dan
terapi asupan oksigen

3 Monitor aliran 3 Menjaga aliran

oksigen oksigen mencukupi
kebutuhan pasien
NIC Label : Respiratory
Monitoring NIC Label : Respiratory
 Monitoring
1 Monitor kecepatan,
ritme, kedalaman 1 Monitor
dan usaha pasien keadekuatan
saat bernafas pernapasan

2 Catat pergerakan 2 Melihat apakah ada

dada, simetris atau obstruksi di salah
tidak, menggunakan satu bronkus atau
otot bantu adanya gangguan
pernafasan pada ventilasi

3 Monitor suara nafas 3 Mengetahui adanya

seperti snoring sumbatan pada
jalan napas
4 Monitor pola nafas:
bradypnea, 4 Memonitor keadaan
tachypnea, pernapasan klien
hiperventilasi,
respirasi kussmaul,
respirasi cheyne-
stokes dll.

Diagnosa 1: Resiko cedera berhubungan dengan aktifitas motorik yang

meningkat (kejang).

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1) Jelaskan pada keluarga 1 Penjelasan yang baik
keperawatan selama 1 x akibat-akibat yang terjadi dan tepat sangat
24jam pasien menunjukkan sat kejang berulang (lidah penting untuk
penurunan resiko cedera. tergigit). meningkatkan
Kriteria hasil :
pengetahuan dalam
Lidah tidak tergigit dan
mengatasi kejang
jatuh ke belakang.
2) Sediakan spatel lidah
(lidah tergigit)
 yang telah dibungkur 2 Spatel lidah digunakan
gaas verban untuk menahan lidah
3) Beri posisi miring
jika tergigi
kiri/kanan 3 Mencegah aspirasi pada
4) Kolaborasi dengan dokter
lambung
dalam pemberian obat 4 Obat anti konvulsan
anti konvulsan sebagai pengatur
gerakan motorik dalam
hal ini anti konvulsan
menghentikan gerakan
motorik yang
berlebihan.
 III DAFTAR PUSTAKA

Http://Askepkita.Com

Nanda 2011-2012. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta :

Primamedika.

Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9.

Jakarta : EGC.

Wong, Donna L. 2009.Buku Ajar Keperawatan Pediatrik, Edisi 6. Jakarta:

EGC

Banjarmasin, April 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

() (...)