Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0089L004 - LABORATORIUM MITRA PRIMA

No Kunjungan: 0089L0040324P000106

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/01/1986

Nomor Kartu Peserta : 0000030229672 Umur : 38 tahun 1 bulan 20 hari

NIK : 1673011501860001 Tanggal Pelayanan : 04/03/2024

Nama : DODDY EKO PUTRA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL. DIPONEGORO LR.

Nomor HP : 082179660818

Pelayanan:
1 Skrining DM

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DODDY EKO PUTRA

No telp yang dapat dihubungi:

15/03/2024 15:23:42