Nama : Tempat Tanggal Lahir : Alamat : Benar adalah Ahli Waris dari sebidang tanah dengan Nomor Sertifikat: yang telah saya jual (Kuitansi Terlampir). Dalam hal ini memberi keluasan kepada Saudari untuk membangun di atas tanah dimaksud.
Demikian surat keluasan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.