PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 109/IV
KECAMATAN PAAL MERAH
Jln.H.Hasyim No.123 Rt.35 Kelurahan Talang Bakung Kecamatan Paal Merah

NSS : 1011040012015 NIS : 101104002018

NPSN : 10504847 KODE POS : 36135

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421/139/SDN109/IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 109/IV Kota Jambi, Menerangkan bahwa :

Nama : GRALDI ALQIANO

Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 21 Oktober 2011
NIS/NISN : 3326/0118412976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Kelas : VI (Eanm)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali murid :

Nama : Andi Ahyani

Pekerjaan : Pengusaha

Telah mengajukan Permohonan Pindah ke Sekolah SD Negeri GentengKecamatan Baros Kota

Sukabumi Dengan alasan ikut orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua/wali murid
Catatan :

Jambi, 31 Agustus 2023

Kepala Sekolah

HERYATI, S.PD
NIP. 19650707 198605 2 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim kembali kepada kami
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ..................................................................

Status Sekolah :...................................................................
Alamat : .................................................................. Jambi, .........................
Desa/Kelurahan : .................................................................. Kepala Sekolah
Kecamatan : ..................................................................
Kota/Kab/Dati II : ..................................................................
Provinsi Dati I : ..................................................................
Diterima Tanggal : ..................................................................
Ditingkat/Kelas : ..................................................................