Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI


KEGIATAN GERAKAN IBU HAMIL KONSUMSI ISI PIRINGKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ibrahim
Suami dari : Ily Risnawati
Alamat : Hamak Timur RT.1/I Kec. Telaga Langsat, HSS
No. Telp/ HP : 0856 5470 3323

Dengan ini saya bersedia mengizinkan istri saya yang bernama Ny. Ily Risnawati untuk
mengikuti kegiatan Gerakan Ibu Hamil Konsumsi Isi Piringku yang diselenggarakan di Kota Banjarbaru
pada tanggal 18 Oktober 2018.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hamak Timur, 11 Oktober


2018

Ibrahim

Anda mungkin juga menyukai