PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARIT
Jln. Diponegoro – Nagari Parik Kode Pos 26373

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / /SKS/HC.PARIT/ /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Sherly Ilnaroha, Dokter Umum
Puskesmas Parit Kec. Koto Balingka Kab. Pasaman Barat dengan ini menyatakan
yang tersebut di bawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :

Dari hasil pemeriksaan kami, pasien tersebut di atas benar menderita

sakit dan harus diberikan istirahat selama ( ) dari
tanggal ............................... s /d ..............................2024.

Demikianlah surat ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Parit, 2024

Dokter Pemeriksa

dr. Sherly Ilnaroha