PRAKTEK DOKTER MANDIRI

dr. Yernica Putri Lisba

SIP: 503/26/Kesehatan/DPMPTSP/2020
Desa Batu Panceh Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440 / / /DPM /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yernica Putri Lisba, Dokter Praktek Mandiri dalam Menjalankan
Tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah di ucapkan waktu menerima Jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama :

Tempat/TanggalLahir :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan pada saat ini berada dalam keadaan :

SEHAT/SAKIT
Surat Keterangan Dokter diperlukan untuk:

.....................................................................................................................................

Tinggi Badan :

Berat Badan :

T.D :

Golongan Darah :

Buta Warna : Tidak Buta Warna

Buta Warna Parsial

Buta Warna Total

Karang Gede,...................................2023

Dokter Praktek Mandiri

dr. Yernica Putri Lisba