KLINIK

PRATAMA ANUGRAH
Dokter Penanggung Jawab :
dr.Azhar Nasution
Izin Nomor : 440-1716
Jln. Gumba No.6 Link.X Kelurahan Cengkeh Turi, Kecamatan Binjai Utara

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 – 7374 / / KPA / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Azhar Nasution, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir:
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Visus :
Tekanan Darah :

Pada hari ini yang bersangkutan dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan

Dalam Keadaan SEHAT Fisik dan Jasmani

Temp: C, Batuk : (-) , Flu : (-) , Sesak : (-)

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan

Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Binjai, 2023
Dokter yang memeriksa

dr. Azhar Nasution

NIP 196603202006041004