BERITA ACARA

PENYELENGGARA USBN
SD MUHAMMADIYAH 1 PEKAJANGAN
FULL DAY SCHOOL PROGRAM AL QUR’AN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini …………… tanggal ……… bulan ……… tahun………... telah
diselenggarakan USBN, mata pelajaran …………………. Tahun Pelajaran 2017/2018
yang dilaksanakan dari pukul …………. Sampai pukul ………………
Pada Sekolah : SD Muhammadiyah 1 Pekajangan
Full Day School Program Al Qur’an
Kelas : VI (Enam)
Alamat : Pekajangan Gang 18 No. 53 Kedungwuni - Pekalongan
Jumlah Peserta :
Seharusnya : ………………………… Orang
Yang Hadir : ………………………… Orang
Yang tidak hadir : …………………….... Orang yakni nomor : …..……..
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Sampul USBN ………………..…….**) dengan Nomor Kode ……………….***) telah

dibuka di ruang Tes dengan disaksikan para peserta, berisi Lembar Soal sebanyak
…………. eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ……………… eksemplar, Berita Acara
sebanyak ………….. eksemplar, Daftar hadir sebanyak…………eksemplar, daftar nilai
sebanyak ……………eksemplar. Sebelum dibuka sampul soal USBN tersebut dalam
keadaan baik.

Catatan selama pelaksanaan Ulangan:

……………………………………………………………………………………..……......
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……......
………………………………………………………………………………………………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II
Tanda Tangan : …………………… Tanda Tangan : ……………………
Nama : …………………… Nama : ……………………
NIP : …………………… NIP : ……………………

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
***) Diisi dengan kode/ nomor yang tercantum pada sampul