No.

Formulir : SIM-FRM-17
FORM PENDAFTARAN PELATIHAN Tgl. Efektif : 02-05-2021
Halaman :
PT SOLUSI INSPIRASI MANDHIRI Revisi : 0

DATA PERSONAL PESERTA PELATIHAN

Nama (sesuai KTP) :

NIK KTP :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat Tempat Tinggal :

Kabupaten / Kota : Provinsi :

Jabatan :

Pendidikan Terakhir :

Nama Instansi / Perusahaan Saat ini :

Alamat Perusahaan Saat ini :

Kabupaten / Kota : Provinsi :

Lama Bekerja di Tambang* :

Jumlah Anak Buah : Manpower

E-mail :

No. Handphone :

Sertifikat yang dimiliki :

DATA PELATIHAN YANG DIIKUTI

Metode Pelatihan : ONLINE / OFFLINE

Pelatihan yang akan diikuti :

Tanggal keikutsertaan - Lokasi : 27 - 30 November 2023 - (Lokasi Online)

Mengajukan
Calon Peserta

TANDA TANGAN

Nama :
Tgl :

* Akumulasi bekerja di perusahaan tambang

PT SOLUSI INSPIRASI MANDHIRI

Jl. Kimangun Sarkoro, Ruko Perum Taman Kota Blok H No.4, RT.012 RW.016, Bekasi Jaya, Bekasi Timur, Kota Bekasi 17112
No. Telp : 021-82695525
@inspirasisafety | www.inspirasisafety.com
 No. Formulir : SIM-FRM-17
FORM PENDAFTARAN PELATIHAN Tgl. Efektif : 02-05-2021
Halaman :
PT SOLUSI INSPIRASI MANDHIRI Revisi : 0

DATA PERSONAL PESERTA PELATIHAN

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jabatan :

Pendidikan Terakhir :

Nama Instansi / Perusahaan Saat ini :

Alamat Perusahaan Saat ini :

Pengalaman Kerja * :

E-mail :

No. Handphone :

Sertifikat yang dimiliki :

DATA PELATIHAN YANG DIIKUTI

Metode Pelatihan : ONLINE / OFFLINE

Pelatihan yang akan diikuti :

Tanggal keikutsertaan - Lokasi :

Mengajukan
Calon Peserta

TANDA TANGAN

Nama :
Tgl :

* Pengalaman kerja diisi dengan tahun lama bekerja di bidang tambang

PT SOLUSI INSPIRASI MANDHIRI

Jl. Kimangun Sarkoro, Ruko Perum Taman Kota Blok H No.4, RT.012 RW.016, Bekasi Jaya, Bekasi Timur, Kota Bekasi 17112
No. Telp : 021-82695525
@inspirasisafety | www.inspirasisafety.com