SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : DEDEH
Tempat / Tanggal Lahir : Ciamis, 06-05-1984
Alamat : Dusun Sukamanah Rt. 003 Rw. 013 Desa Sukamantri
Kecamatan Sukamantri Kabupaten Ciamis
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No KTP : 3207334605840002

Dengan ini menyatakan bahwa Nama / Nama Ayah / Tempat Lahir / Tanggal Lahir *
saya yang sebenarnya adalah 06-05-1984 sesuai dengan Kartu Keluarga saya nomor
3207330512110005 dikeluarkan di Ciamis tanggal 11- 05- 2023, dan berjanji akan
memperbaiki kesalahan di E-KTP / Kartu keluarga / Akta Kelahiran / Buku Nikah / Ijazah saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga, dan apabila dikemudian
hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Sukamantri, 22 Agustus 2023

Yang Menyatakan

Matrai
10.000

DEDEH

*coret yang tidak perlu