FORM MONITORING / AUDIT INFEKSI

NOSOKOMIAL
Ruang Tgl masuk
Nama Diagnosa
Umur No. RM
Jenis kelamin Tgl ditemukan infeksi
Alamat Penyakit penyerta
Kamar / kelas Keterangan

hari ke
Tanda klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Keterangan
Tanggal
Tanda umum
infeksi
Suhu >37 C
Mengigil
Diare
Kesadaran menurun
Nadi> 90 x /mint
Hipotensi
Infeksi baru
Batuk
Perubahan sputum
Perkusi Redup
Suara Bronkial
Bukti infeksi/ Ro
Thorax
Luka Operasi
Pus
Merah
Nyeri
Bengkak
Tanggal
pemasangan infus
ISK
Disuria
Polakisuri
Lekosituria
Tanggal
pemasangan kateter
Sepsis
R>20x/mnt
Lekositosis<4000/
>12000<mmk
PaCO2<3mmHg
 Dekubitus
Jaringan kulit
Nekrosa
Tanda tanda
infeksi
Infeksi lain
Pelaksana
monitoring

Laboratorium Mikrobiologi :

a. Jenis kuman :
b. Antibiotika :
c. Angka Kuman :

Sebelum dilaksanakan kultur Setelah dilaksanakan kultur

Jenis Dosis Lama/ dari&s/d Jenis Dosis Lama/ dari&s/d

Mengetahui Petugas Monitor

Kepala ruangan

(……………………….) (……………………….)