FORM MONITORING /AUDIT INFEKSI

NOSOKOMIAL

Ruang Tgl masuk

Nama Diagnosa
Umur No. RM
Jenis kelamin Tgl ditemukan infeksi
Alamat Penyakit penyerta
Kamar /kelas Keterangan

Tanda klinis Hari ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Keterangan
Tanggal
Tanda umum
infeksi
Suhu > 37ᵒ C
Mengigil
Diare
Kesadaran
menurun
Nadi> 90 x /mnt
Hipotensi
Infeksi baru
Batuk
Perubahan sputum
Perkusi Redup
Suara Bronkial
Bukti infeksi/ Ro
Thorax
Luka Operasi
Pus
Merah
Nyeri
Bengkak
Tanggal
pemasangan infus
ISK
Disuria
Polakisuri
Lekosituria
Tanggal
pemasangan kateter
Sepsis
R>20x/mnt
Lekositosis<4000/>
12.000<mmk
PaCO2<3mmHg
Dekubitus
Jaringan kulit
Nekrosa
Tanda tanda
infeksi
Infeksi lain
Pelaksana
monitoring

Laboratorium Mikrobiologi :
a. Jenis kuman :
b. Antibiotika :
c. Angka kuman :

Sebelum dilakukan kultur Setelah dilakukan kultur

Jenis Dosis Lama/dari&s/d Jenis Dosis Lama/dari&s/d

Mengetahui Petugas Monitor

Kepala ruangan

(…………………………....) (…………………………..)