FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 1 of 2

KONSELING GIZI IBU MENYUSUI

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri pada pasien
3. Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
4. Teruji menjelaskan maksud dan tujuan
5. Teruji merespon keluhan pasien
SCORE : 10
B. LANGKAH-LANGKAH
1. Ukur Tinggi Badan, Berat Badan dan Tekanan Darah ibu
2. Menanyakan keluhan apa saja yang dirasakan ibu
3. Menanyakan dan mengevaluasi asupan ibu berdasarkan
Berat Badan, dan tinggi badan (hitung kecukupan gizi
berdasarkan AKG, 2019)
4. Menjelaskan pentingnya gizi untuk ibu menyusui
5. Menjelaskan tentang kebutuhan kalori ibu menyusu untuk 6
bulan pertama dan selanjutnya
6. Menjelaskan makanan sumber energi/ karbohidrat selama
menyusui
7. Menjelaskan fungsi dan jenis makanan sumber protein
8. Menjelaskan fungsi dan jenis makanan sumber mineral dan
vitamin
9. Menjelaskan fungsi tablet zat besi
10. Menjelaskan fungsi dan kebutuhan cairan selama menyusui
11. Menjelaskan porsi makan ibu menyusui, dan contoh menu
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 2 of 2

12. Menjelaskan akibat pantang makan selama menyusui

12. Melaksanakan evaluasi dengan menanyakan kembali hal –
hal yang sudah dijelaskan
SCORE : 26
C. TEKNIK
1. Teruji menjelaskan secara sistematis
2. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Teruji melakukan kontak mata dengan pasien
4. Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu –
ragu
5. Teruji memberikan kesempatan bertanya
SCORE : 10
TOTAL SCORE : 72
Nilai : ( A + (2.B) + C ) x 100 =
72