PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN PURWODADI
DESA REJO SARI
Alamat: Jl. Lapangan, Dusun II, Desa Rejo Sari, Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Musi Rawas, Kode Pos: 31667

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

Nomor:140/086/SKBL/R/IV/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rejo Sari Kecamatan Purwodadi
Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa:

1. Nama lengkap Yang bersangkutan.

Nama lengkap : TANEM

Tempat/ tgl lahir : MUSI RAWAS 18 - 11 - 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:002 RW:001 Desa Rejosari
Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

Nama Ayah Kandung Ybs : GIYO UTOMO ( ALM )

Tempat/ tgl lahir : MUSI RAWAS, 70th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:002 RW:001 Desa Rejosari
Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

Nama Ibu Kandung Ybs : MUJIZAH ( ALMH )

Tempat/ tgl lahir : MUSI RAWAS, 78th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:002 RW:001 Desa Rejosari
Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

2. Nama Kakek- Nenek dari pihak Ayah

Nama Kakek dari pihak Ayah : AHMAD KAIMEN ( ALM )
Tempat/ tgl lahir : Jawa Timur, 100th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : Jawa Timur
 Nama Nenek dari pihak Ayah : SUREP ( ALMH )
Tempat/ tgl lahir : Jawa Timur, 95th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:002 RW:002, Mangun Harjo,
Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas

3. Nama Kakek- Nenek dari pihak Ibu

Nama Kakek dari pihak Ibu : KROMOHARJO ( ALM )
Tempat/ tgl lahir : Yogyakarta, 102th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : Yogyakarta

Nama Nenek dari pihak Ibu : SALINEM ( ALMH )

Tempat/ tgl lahir : Yogyakarta, 100th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : Yogyakarta

4. Saudara Kandung dari pihak Ayah ;

Nama : NYONO
Tempat/ tgl lahir : O. Mangun Harjo, 08 - 04 - 1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:002 RW:002, Mangun Harjo,
Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas

5. Saudara Kandung dari pihak Ibu

Nama : NGADIONO
Tempat/ tgl lahir : Jawa Tengah, 01- 07 - 1948
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:004 RW:001 Desa Rejosari
Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas
 Nama : PARNO ( ALM )
Tempat/ tgl lahir : Jawa Tengah, 87th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Rejosari, Kec.Purwodadi
Kab.Musi Rawas

6. Saudara Kandung Yang bersangkutan

Nama : TEGUH, S.PD

Tempat/ tgl lahir : R.REJOSARI, 10 - 08 - 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Kertosari Kec.Purwodadi
Kab.Musi Rawas

Nama : SUNYOTO
Tempat/ tgl lahir : REJOSARI, 18 - 07 - 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku.bangsa : Indonesia
Alamat : RT:002 RW:001 Desa Rejosari
Kec.Purwodadi Kab.Musi Rawas

7. Menurut penelitian kami, nama yang bersangkutan tersebut diatas berkelakuan baik
dalam kehidupan bermasyarakat sehari – harinya dan Tidak Terdaftar dalam Buku OT
atau Organisasi Terlarang Lainya yang ada di Desa Rejo Sari Kabupaten Musi Rawas
dan nama tersebut juga tidak Terlibat paham G. 30S/PKI atau Partai Terlarang
Lainnya.

8. Dan untuk Penelitian dan Pemeriksaan selanjutnya Keterlibatan OT/ Organisasi

Terlarang Lainya dan tidak Terlibat paham G.30S/PKI atau Partai Terlarang Lainya.
Kami serahkan kepada Pihak Koramil 406/Tugu Mulyo Kodim 0406/Mura.

9. Surat Keterangan Bersih Lingkungan Ini kami buat dengan sebenarnya untuk
keperluan persyaratan: MELENGKAPI ADMINISTRASI CALON TARUNA AKADEMI TNI

10. Demikian Surat Keterangan Bersih Lingkungan ini Kami buat dengan sebenarnya
dan dapat digunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Purwodadi Dikeluarkan di : Desa Rejo Sari
Nomor : Nomor : 140/085/SKBL/R/IV/2024
Tanggal : Tanggal : 20 April 2024

Mengetahui Mengetahui
CAMAT PURWODADI KEPALA DESA REJO SARI

ERMAN HARI RUSTAMAN, S.I.P. SUNYOTO, S.P.

NIP. 19800317 201001 1 010

Dikeluarkan di : Purwodadi Dikeluarkan di : Tugumulyo

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KOMANDAN KORAMIL 406-06/TUGUMULYO
PURWODADI

ERYUNIK MZ
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 69060187 MARYONO
KAPTEN INF.NRP. 21940000771271