UNGGAHAN

DIMENSI INDIKATOR NO NM_SUB_INDIKATOR DOKUMEN KETERANGAN Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4

BUKTI FISIK
Terdapat minimal 4 Terdapat minimal 4
Dokumen modul Minimal Jumlah Modul komponen utama tahap aktivitas
perencanaan Projek Lembar PDF Link P5 (SD: 2 Tema, SMP: sesuai Buku Panduan (Pengenalan, Terdapat asesmen
1 Dokumen (pdf)
Penguatan Profil Pelajar G-Drive Modul P5 3 Tema, PAUD: 2 Pengembangan P5 Kontekstualisasi, Aksi, formatif dan sumatif
Pancasila Tema) (Profil modul, Tujuan, Refleksi dan Tindak
Aktivitas, Asesmen) Lanjut)

Terdapat Terdapat minimal Terdapat implementasi

Dokumen program
Lembar PDF Link Terdapat RPP untuk MA/RPP/RPPH untuk komponen utama karakter di Langkah
pengembangan karakter
2 Dokumen (pdf) RPP/Modul Ajar setiap jenjang (SD: 6, semua mapel (SD: 8, (Tujuan pembelajaran, kegiatan sesuai
melalui intrakurikuler
(Semua Mapel) SMP:3, PAUD: 2 ) SMP: 11, PAUD: Langkah Kegiatan, Dimensi Profil Pelajar
(contoh RPP/Modul ajar)
semua Tema ) Asesmen) Pancasila
Administrasi

Dokumen program Lembar PDF Link Mencantumkan

Memiliki program Mencantumkan jadwal Dokumen daftar hadir
3 pengembangan karakter Dokumen (pdf) G-Drive Program pembina
ekstrakurikuler pelaksanaan ekstrakurikuler
melalui ekstrakurikuler Ekstrakurikuler esktrakurikuler

Dokumen program
Lembar PDF Link Memiliki program Mencantumkan
pengembangan karakter Mencantumkan jadwal Disahkan oleh kepala
4 Dokumen (pdf) G-Drive Program pembiasaan budaya pendamping/koordinat
melalui pembiasaan pelaksanaan sekolah
Pembiasaan sekolah or
budaya sekolah

Kumpulan Foto Menampilkan Menunjukkan aktivitas

Pajangan tentang Profil dalam 1 file Terdapat monumen gambar/tulisan Menunjukkan aktivitas dalam pembelajaran
5 Foto (JPG/PNG)
Pelajar Pancasila JPG/PNG dengan Garuda Pancasila Dimensi Profil Pelajar kegiatan P5 berdasarkan Profil
deskripsi Pancasila Pelajar Pancasila

Kumpulan Foto
Pajangan tentang motivasi Terdapat slogan Terdapat slogan
dalam 1 file Terdapat slogan Terdapat slogan
6 bagi murid di lingkungan Foto (JPG/PNG) motivasi di halaman motivasi di ruang
JPG/PNG dengan motivasi di ruang kelas motivasi di ruang guru
sekolah sekolah lainnya
deskripsi
KARAKTER Sarana
Ruang atau etalase tempat
Kumpulan Foto Tempat dokumentasi
dokumen prestasi ataupun Terdapat isi Terletak di ruang yang
dalam 1 file Memiliki etalase/ruang piagam penghargaan
7 penghargaan sekolah yang Foto (JPG/PNG) penghargaan yang mudah di akses warga
JPG/PNG dengan pajang penghargaan baik soft copy atau
menumbuhkan tertata rapi sekolah
deskripsi hard copy
pengembangan karakter

Daya dukung RKAS disahkan oleh Memuat pembiayaan Memuat pembiayaan

pengembangan karakter File PDF RKAS Dinas Pendidikan dan pengembangan pengembangan Memuat pembiayaan
8 Dokumen (pdf)
melalui anggaran sekolah Tahun 2023 Kebudayaan Kab. karakter di standar karakter di standar dalam pelaksanaan P5
di RKAS Lumajang proses Tendik
 Video di unggah di
Dokumentasi pelaksanaan Menggambarkan tahap Menggambarkan tahap
Link YouTube Youtube Sekolah Menggambarkan tahap Menggambarkan tahap
9 Projek Penguatan Profil aktivitas aktivitas Refleksi dan
(Video) maksimal durasi 3 aktivitas Pengenalan aktivitas Aksi
Pelajar Pancasila Kontekstualisasi Tindak Lanjut
Menit

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Video di unggah di Menggambarkan
Dokumentasi pelaksanaan pengembangan pengembangan pengembangan
Link YouTube Youtube Sekolah pengembangan
10 pengembangan karakter karakter dalam karakter dalam karakter dalam
(Video) maksimal durasi 3 karakter dalam proses
melalui intrakurikuler langkah pembelajaran langkah pembelajaran langkah pembelajaran
Menit pembelajaran
tahap pendahuluan tahap inti tahap penutup
Pelaksanaan
Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
Menggambarkan
Video di unggah di pengembangan pengembangan pengembangan
Dokumentasi pengembangan
Link YouTube Youtube Sekolah karakter dalam proses karakter dalam proses karakter dalam proses
11 pengembangan karakter karakter dalam proses
(Video) maksimal durasi 3 kegiatan kegiatan kegiatan
melalui ekstrakurikuler kegiatan
Menit esktrakurikuler lebih esktrakurikuler lebih esktrakurikuler lebih
esktrakurikuler
dari 3 kegiatan dari 2 kegiatan dari 1 kegiatan

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Dokumentasi Video di unggah di Menggambarkan
pengembangan pengembangan pengembangan
pengembangan karakter Link YouTube Youtube Sekolah pengembangan
12 karakter dalam proses karakter dalam proses karakter dalam proses
melalui pembiasaan (Video) maksimal durasi 3 karakter dalam proses
kegiatan pembiasaan kegiatan pembiasaan kegiatan pembiasaan
budaya sekolah Menit kegiatan pembiasaan
lebih dari 3 kegiatan lebih dari 2 kegiatan lebih dari 1 kegiatan

Ventilasi/sirkulasi udara
13
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
14 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang KS
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
15
sampah di ruangan

Terdapat tanaman
16 penghasil oksigen di dalam
ruangan

Ventilasi/sirkulasi udara
17
yang baik
 Penerangan ruangan yang
baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
18 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
Ruang menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Tamu/Lobi (Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
19
sampah di ruangan

Terdapat tanaman
20 penghasil oksigen di dalam
ruangan

Ventilasi/sirkulasi udara
21
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
22 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang Guru
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
23
sampah di ruangan

Terdapat tanaman
24 penghasil oksigen di dalam
ruangan

Ventilasi/sirkulasi udara
25
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
26 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang Kelas
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang Kelas
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
27
sampah di ruangan

Terdapat alat cuci tangan

di depan kelas dengan
28
sirkulasi air bersih pada
semua ruangan kelas

Ventilasi/sirkulasi udara
29
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
30 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang UKS
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
31
sampah di ruangan

Terdapat obat-obatan
32 pendukung/yang diperlukan
di dalam UKS

Ventilasi/sirkulasi udara
33
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
34 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
Ruang buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
SEHAT Perpustakaan
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Sekolah
Ketersediaan tempat
35
sampah di ruangan
 Terdapat bahan bacaan
tentang kesehatan yang
36
mudah di akses
pengunjung

Ventilasi/sirkulasi udara
37
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
38 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Tempat Ibadah
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
39
sampah di sekitar ruangan

Terdapat alat cuci tangan

40 di sekitar ruangan dengan
sirkulasi air bersih

Ventilasi/sirkulasi udara
41
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
42 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
MCK Guru
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan tempat
43
sampah di sekitar ruangan

Tidak terdapat jentik dalam

44 bak air di semua ruangan
KM
 Ventilasi/sirkulasi udara
45
yang baik

Penerangan ruangan yang

baik (Terang dengan
bantuan lampu atau terang
46 alami/biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
MCK Siswa
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Terpenuhi rasio jumlah

47
kamar mandi siswa

Air dalam keadaan penuh,

siap dipakai, dan tidak
48
terdapat jentik di semua
ruangan KM

Ventilasi/sirkulasi udara
49
yang baik

Terdapat alat cuci tangan

50
yang berfungsi dengan baik

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Kantin
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Ketersediaan tempat
51 sampah basah dan kering
di sekitar kantin sekolah

Menyediakan makanan dan

52
minuman yang higienis

Terdapat slogan tentang

53
PHBS
 Terdapat himbauan
tertulis/slogan tentang
54 sekolah bersih dari asap
rokok dan bersih dari
Narkoba
Halaman Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Sekolah (Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Terdapat beragam
tanaman toga minimal 7
55 jenis, tertata rapi, diberi
label/nama, dan
pemanfaatannya

Terdapat tanaman
perindang minimal 2,
tanaman hias beragam
56
minimal 10 jenis, dan
tanaman tidak
membahayakan

Anggota TPPK
dibentuk dengan
SK TPPK telah dilegalisasi File PDF SK SK telah dilegalisasi Terdapat perwakilan Terdapat perwakilan
57 Dokumen (pdf) jumlah ganjil atau
kepala sekolah TPPK kepala sekolah dari pendidik dari Komite/Orang Tua
paling sedikit tiga
orang

Terdapat petunjuk terkait

keamanan di ruangan kelas Lembar PDF Link Terdapat SOP terkait
terhadap bahaya bencana G-Drive keamanan di ruangan SOP dipublikasikan di Terdapat titik kumpul
58 Dokumen (pdf) Terdapat alur evakuasi
(contoh: SOP ketika Keamanan kelas terhadap bahaya kelas evakuasi
kebakaran, SOP ketika Sekolah bencana
gempa bumi, dll.)
Administrasi

Terdapat dokumen yang Terdapat SK SK telah diketahui oleh

SK telah disahkan oleh Terdapat rincian tugas
59 mengatur tentang tenaga Dokumen (pdf) File PDF Dokumen pembagian tugas Pengawas
Kepala Sekolah untuk Penjaga/Satpam
keamanan sekolah untuk Penjaga/Satpam Sekolah/Penilik

MoU tentang keamanan Lembar PDF Link

Terdapat 2 MoU Terdapat lebih dari 2 MoU ditandatangani
sekolah dengan pihak G-Drive Terdapat Mou tentang
60 Dokumen (pdf) tentang keamanan MoU tentang kedua belah pihak
terkait (Polsek/ Koramil/ Keamanan keamanan sekolah
sekolah keamanan sekolah lengkap
Pemdes) Sekolah

Menggambarkan
Video di unggah di Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
sistem keamanan
Sekolah mempunyai sistem Link YouTube Youtube Sekolah sistem keamanan sistem keamanan sistem keamanan
61 sekolah di batas
keamanan (Video) maksimal durasi 3 sekolah di pintu masuk sekolah di ruang guru sekolah di ruang kelas
terluar lingkungan
Menit satuan pendidikan satuan pendidikan satuan pendidikan
sekolah

Video di unggah di Menggambarkan

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
Terdapat ruang simpan Link YouTube Youtube Sekolah ruang simpan dengan
62 ruang simpan dengan ruang simpan dengan ruang simpan dengan
dengan teralis (Video) maksimal durasi 3 teralis pada lebih dari
teralis teralis pada 3 ruang teralis pada 2 ruang
Menit 3 ruang
AMAN Sarana
AMAN Sarana
Terdapat berbagai slogan
atau kata motivasi tentang Video di unggah di Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
anti perundungan, sekolah Link YouTube Youtube Sekolah slogan/kata motivasi slogan/kata motivasi slogan/kata motivasi slogan/kata motivasi
63
bebas dari Narkoba, Area (Video) maksimal durasi 3 tentang anti tentang sekolah bebas tentang area bebas tentang sekolah ramah
Bebas dari Asap Rokok, Menit perundungan dari Narkoba asap rokok anak
dan sekolah ramah anak

Video di unggah di
Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
Lingkungan sekolah aman Link YouTube Youtube Sekolah
64 keamanan bagi siswa keamanan bagi siswa kemanan bagi siswa di keamanan bagi siswa
bagi anak (Video) maksimal durasi 3
di ruang sirkulasi di ruang kelas halaman sekolah diruang lainnya
Menit
Menggambarkan/
Menggambarkan Menggambarkan
Melatih semua warga
kegiatan pengumpulan aturan-aturan yang Mengggambarkan
Video di unggah di sekolah untuk
informasi mengenai jelas dan tegas pengawasan yang
Penyelenggaraan kegiatan Link YouTube Youtube Sekolah menanggapi segala
65 perundungan dan mengenai segala dilakukan orang
tentang anti perundungan (Video) maksimal durasi 3 bentuk perundungan
diskriminasi di sekolah bentuk perundungan dewasa secara
Menit dan diskriminasi
secara langsung dari dan diskriminasi di memadai
secara peka dan
para siswa
Menggambarkan lingkungan sekolah
Menggambarkan Menggambarkan/
konsisten
kegiatan pengumpulan aturan-aturan yang Melatih semua warga
Mengggambarkan
Video di unggah di informasi mengenai jelas dan tegas sekolah untuk
Penyelenggaraan kegiatan pengawasan yang
Link YouTube Youtube Sekolah penyalahgunaan mengenai segala menanggapi segala
66 tentang sekolah anti dilakukan orang
(Video) maksimal durasi 3 NARKOBA/ZAT bentuk bentuk
Narkoba dewasa secara
Menit ADITIF di sekolah penyalahgunaan penyalahgunaan
memadai
secara langsung dari Narkoba di lingkungan Narkoba secara peka
Pelaksanaan para siswa
Menggambarkan sekolah
Menggambarkan dan konsisten
Menggambarkan/
kegiatan pengumpulan aturan-aturan yang Melatih semua warga Mengggambarkan
Video di unggah di
informasi mengenai jelas dan tegas sekolah untuk pengawasan yang
Penyelenggaraan kegiatan Link YouTube Youtube Sekolah
67 tertib berlalu lintas di mengenai segala menanggapi segala dilakukan orang
tentang tertib berlalu lintas (Video) maksimal durasi 3
sekolah secara bentuk tertib berlalu bentuk tertib berlalu dewasa secara
Menit
langsung dari para lintas di lingkungan lintas secara peka dan memadai
siswa sekolah konsisten
Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
Video di unggah di Menggambarkan
Penyelenggaraan kegiatan kegiatan kemitraan kegiatan kemitraan kegiatan kemitraan
Link YouTube Youtube Sekolah kegiatan kemitraan
68 kemitraan dengan Unit dengan unit kesehatan dengan unit kesehatan dengan unit kesehatan
(Video) maksimal durasi 3 dengan unit kesehatan
Kesehatan di sekolah lebih dari 2 di sekolah lebih dari 3 di sekolah lebih dari 4
Menit di sekolah
kegiatan kegiatan kegiatan

Lantai bersih tidak berdebu

69
dan tidak ada kotoran

Furnitur (meja, kursi,

70
almari) tertata rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang KS
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
71
ruangan dan hiasan yang
tertata rapi
 Dokumen tertata dengan
72
rapi

Lantai bersih tidak berdebu

73
dan tidak ada kotoran

Furnitur (meja, kursi,

74
almari) tertata rapi

Ruang Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Tamu/Lobi (Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
75
ruangan dan hiasan yang
tertata rapi

Dokumen tertata dengan

76
rapi

Lantai bersih tidak berdebu

77
dan tidak ada kotoran

Furnitur (meja, kursi,

78
almari) tertata rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang Guru
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
79
ruangan dan hiasan yang
tertata rapi

Dokumen tertata dengan

80
rapi
 Lantai bersih tidak berdebu
81
dan tidak ada kotoran

Furnitur (meja/kursi/almari)
82 tertata rapi pada semua
ruangan kelas
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang Kelas
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Permukaan dinding, meja,
dan kursi tampak bersih
83
dan tidak ada
kotoran/coretan

Terdapat sudut/Pojok baca

84
kelas yang tertata rapi

Lantai bersih tidak berdebu

85
dan tidak ada kotoran

Furnitur (meja, kursi,

86
almari) tertata rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Ruang UKS
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Ruangan dilengkapi
87 dengan pembatas antara
laki-laki dan perempuan

Bed UKS tertata rapi dan

88 dalam keadaan layak
digunakan

Lantai bersih tidak berdebu

89
dan tidak ada kotoran
 Furnitur (meja, kursi,
90 almari) dan koleksi
perpustakaan tertata rapi
Ruang
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
RAPI Perpustakaan
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Sekolah
Tersedianya tata tertib
91 penggunaan perpustakaan
sekolah

Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
92
ruangan dan hiasan yang
tertata rapi

Lantai bersih tidak berdebu

93
dan tidak ada kotoran

Tersedianya tata tertib

penggunaan tempat ibadah
94 (MoU bagi sekolah yang
bekerjsama dengan tempat
ibadah terdekat)
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Tempat Ibadah
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Tersedianya tata tertib

95
penggunaan tempat ibadah

Tersedianya peralatan
96 ibadah yang layak
digunakan dan tertata rapi

Kamar mandi terlihat

bersih, lantai tidak terlihat
97 kusam, yang dilengkapi
dengan pengharum
ruangan

Pintu dalam keadaan baik

98 dan layak digunakan di
semua ruangan KM
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
MCK Guru
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
MCK Guru
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Terdapat petunjuk atau
99 informasi tentang
penggunaan KM yang baik

Terdapat tempat sampah di

100
sekitar semua ruangan KM

Kamar mandi terlihat

bersih, lantai tidak terlihat
kusam, yang dilengkapi
101 dengan pengharum
ruangan serta kran air dan
gayung dalam keadaan
baik

Pintu dalam keadaan baik

102 dan layak digunakan di
semua ruangan KM
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
MCK Siswa
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Terdapat petunjuk atau
103 informasi tentang
penggunaan KM yang baik

Terdapat tempat sampah di

104
sekitar semua ruangan KM

Lantai bersih tidak berdebu

105
dan tidak ada kotoran

Terdapat aturan atau POS

106 (Prosedur Operasional
Standar) di Kantin Sekolah
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Kantin
(Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Ruangan dilengkapi
dengan slogan tentang
107
kebersihan, kerapian, dan
kesehatan
 108 Tersedia alat kebersihan

Seluruh halaman sekolah

terlihat bersih, terawat, dan
109 tertata rapi (tidak ada
sampah/daun berserakan,
asri/rumput tidak tinggi)

Dilengkapi hiasan
pendukung
110
literasi/numerasi di
halaman yang terlihat rapi
Halaman Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video yang
Sekolah (Video) menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Terdapat tempat sampah
yang memudahkan
111
membuang sampah yang
tertata rapi

Pagar sekolah tampak

112
bersih (tidak kusam)

Lembar PDF Link Menunjukkan 1 Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4

113 Program inovasi sekolah Dokumen (pdf) G-Drive program program inovasi program inovasi program inovasi program inovasi
inovasi sekolah sekolah sekolah sekolah sekolah

Menunjukkan 1
Lembar PDF Link Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4
Program inovasi Kepala program inovasi
114 Dokumen (pdf) G-Drive program program inovasi program inovasi program inovasi
Sekolah sekolah kepala
inovasi KS kepala sekolah kepala sekolah kepala sekolah
sekolah
Program
Inovasi
Lembar PDF Link
Menunjukkan 1 Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4
Program inovasi G-Drive program
115 Dokumen (pdf) program inovasi program inovasi program inovasi program inovasi
Guru/Tendik inovasi
guru/tendik guru/tendik guru/tendik guru/tendik
Guru/Tendik

Lembar PDF Link

Menunjukkan 1 Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4
116 Program inovasi Siswa Dokumen (pdf) G-Drive program
program inovasi siswa program inovasi siswa program inovasi siswa program inovasi siswa
inovasi Siswa

INOVASI
INOVASI
Video di unggah di
Menggambarkan Menggambarkan
Dokumentasi pelaksanaan Link YouTube Youtube Sekolah Menggambarkan Menggambarkan
117 evaluasi dan tindak dampak pelaksanaan
program inovasi sekolah (Video) maksimal durasi 3 perencanaan program pelaksanaan program
lanjut program
Menit

Video di unggah di
Dokumentasi pelaksanaan Menggambarkan Menggambarkan
Link YouTube Youtube Sekolah Menggambarkan Menggambarkan
118 program inovasi Kepala evaluasi dan tindak dampak pelaksanaan
(Video) maksimal durasi 3 perencanaan program pelaksanaan program
Sekolah lanjut program
Menit
Pelaksanaan
Inovasi
Video di unggah di
Dokumentasi pelaksanaan Menggambarkan Menggambarkan
Link YouTube Youtube Sekolah Menggambarkan Menggambarkan
119 program inovasi evaluasi dan tindak dampak pelaksanaan
(Video) maksimal durasi 3 perencanaan program pelaksanaan program
Guru/Tendik lanjut program
Menit

Video di unggah di Mendapatkan Mendapatkan

Dokumentasi pelaksanaan Link YouTube Youtube Sekolah Menggambarkan Menggambarkan pengakuan/pengharga pengakuan/pengharga
120
program inovasi Siswa (Video) maksimal durasi 3 perencanaan program pelaksanaan program an di tingkat an di tingkat
Menit Kecamatan Kabupaten
 UNGGAHAN
NM_SUB_INDIKAT
DIMENSI INDIKATOR NO DOKUMEN BUKTI KETERANGAN Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
OR
FISIK

Lembar PDF Link Menunjukkan 1 Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4

Program inovasi
113 Dokumen (pdf) G-Drive program program inovasi program inovasi program inovasi program inovasi
sekolah
inovasi sekolah sekolah sekolah sekolah sekolah

Menunjukkan 1
Lembar PDF Link Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4
Program inovasi program inovasi
114 Dokumen (pdf) G-Drive program program inovasi program inovasi program inovasi
Kepala Sekolah sekolah kepala
inovasi KS kepala sekolah kepala sekolah kepala sekolah
sekolah

Program Inovasi

Lembar PDF Link Menunjukkan 1 Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4

Program inovasi
115 Dokumen (pdf) G-Drive program program inovasi program inovasi program inovasi program inovasi
Guru/Tendik
inovasi Guru/Tendik guru/tendik guru/tendik guru/tendik guru/tendik

Lembar PDF Link Menunjukkan 1 Menunjukkan 2 Menunjukkan 3 Menunjukkan 4

Program inovasi
116 Dokumen (pdf) G-Drive program program inovasi program inovasi program inovasi program inovasi
Siswa
inovasi Siswa siswa siswa siswa siswa

INOVASI Dokumentasi Video di unggah di Menggambarkan

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
pelaksanaan Link YouTube Youtube Sekolah dampak
117 perencanaan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program inovasi (Video) maksimal durasi 3 pelaksanaan
program program lanjut
sekolah Menit program

Pelaksanaan
Inovasi
 Dokumentasi Video di unggah di Menggambarkan
Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
pelaksanaan Link YouTube Youtube Sekolah dampak
118 perencanaan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program inovasi (Video) maksimal durasi 3 pelaksanaan
program program lanjut
Kepala Sekolah Menit program

Pelaksanaan
Inovasi

Dokumentasi Video di unggah di Menggambarkan

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
pelaksanaan Link YouTube Youtube Sekolah dampak
119 perencanaan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program inovasi (Video) maksimal durasi 3 pelaksanaan
program program lanjut
Guru/Tendik Menit program

Dokumentasi Video di unggah di Mendapatkan Mendapatkan

Menggambarkan Menggambarkan
pelaksanaan Link YouTube Youtube Sekolah pengakuan/penghar pengakuan/penghar
120 perencanaan pelaksanaan
program inovasi (Video) maksimal durasi 3 gaan di tingkat gaan di tingkat
program program
Siswa Menit Kecamatan Kabupaten
 UNGGAHAN
NM_SUB_INDIKAT
DIMENSI INDIKATOR NO DOKUMEN BUKTI KETERANGAN Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
OR
FISIK

Ventilasi/sirkulasi
13
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
14 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Ruang KS
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan
15 tempat sampah di
ruangan
 Terdapat tanaman
16 penghasil oksigen di
dalam ruangan

Ventilasi/sirkulasi
17
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
18 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Ruang Tamu/Lobi
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan
19 tempat sampah di
ruangan
 Terdapat tanaman
20 penghasil oksigen di
dalam ruangan

Ventilasi/sirkulasi
21
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
22 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu) Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Ruang Guru
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan
23 tempat sampah di
ruangan
 Terdapat tanaman
24 penghasil oksigen di
dalam ruangan

Ventilasi/sirkulasi
25
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
26 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu)

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Ruang Kelas
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

Ketersediaan
27 tempat sampah di
ruangan
 Terdapat alat cuci
tangan di depan
kelas dengan
28
sirkulasi air bersih
pada semua
ruangan kelas

Ventilasi/sirkulasi
29
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
30 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu)

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Ruang UKS
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 Ketersediaan
31 tempat sampah di
ruangan

Terdapat obat-
obatan
32 pendukung/yang
diperlukan di dalam
UKS

Ventilasi/sirkulasi
33
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
34 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu)
SEHAT
Ruang
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Perpustakaan
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
Sekolah
 Ketersediaan
35 tempat sampah di
ruangan

Terdapat bahan
bacaan tentang
36 kesehatan yang
mudah di akses
pengunjung

Ventilasi/sirkulasi
37
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
38 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu)
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Tempat Ibadah
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 Ketersediaan
39 tempat sampah di
sekitar ruangan

Terdapat alat cuci

tangan di sekitar
40
ruangan dengan
sirkulasi air bersih

Ventilasi/sirkulasi
41
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
42 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu)
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
MCK Guru
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 Ketersediaan
43 tempat sampah di
sekitar ruangan

Tidak terdapat jentik

44 dalam bak air di
semua ruangan KM

Ventilasi/sirkulasi
45
udara yang baik

Penerangan
ruangan yang baik
(Terang dengan
bantuan lampu atau
46 terang alami/biasa
membaca dengan
jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan
menyalakan lampu)

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
MCK Siswa
(Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 Terpenuhi rasio
47 jumlah kamar mandi
siswa

Air dalam keadaan

penuh, siap dipakai,
48 dan tidak terdapat
jentik di semua
ruangan KM

Ventilasi/sirkulasi
49
udara yang baik

Terdapat alat cuci

tangan yang
50
berfungsi dengan
baik

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Kantin Ketersediaan (Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
tempat sampah
51 basah dan kering di
sekitar kantin
sekolah
 Menyediakan
makanan dan
52
minuman yang
higienis

Terdapat slogan
53
tentang PHBS

Terdapat himbauan
tertulis/slogan
tentang sekolah
54
bersih dari asap
rokok dan bersih
dari Narkoba

Terdapat beragam
tanaman toga Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
Halaman Sekolah
minimal 7 jenis, (Video) yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
55
tertata rapi, diberi
label/nama, dan
pemanfaatannya
 Terdapat tanaman
perindang minimal
2, tanaman hias
56 beragam minimal 10
jenis, dan tanaman
tidak
membahayakan
 UNGGAHAN
NM_SUB_INDIKAT
DIMENSI INDIKATOR NO DOKUMEN BUKTI KETERANGAN Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
OR
FISIK

Anggota TPPK
SK TPPK telah dibentuk dengan Terdapat perwakilan
SK telah dilegalisasi Terdapat perwakilan
57 dilegalisasi kepala Dokumen (pdf) File PDF SK TPPK jumlah ganjil atau dari Komite/Orang
kepala sekolah dari pendidik
sekolah paling sedikit tiga Tua
orang

Terdapat petunjuk
terkait keamanan di
ruangan kelas Terdapat SOP
terhadap bahaya Lembar PDF Link terkait keamanan di
SOP dipublikasikan Terdapat alur Terdapat titik
58 bencana (contoh: Dokumen (pdf) G-Drive Keamanan ruangan kelas
di kelas evakuasi kumpul evakuasi
SOP ketika Sekolah terhadap bahaya
kebakaran, SOP bencana
ketika gempa bumi,
Administrasi dll.)
 Terdapat dokumen Terdapat SK
SK telah disahkan SK telah diketahui Terdapat rincian
yang mengatur pembagian tugas
59 Dokumen (pdf) File PDF Dokumen oleh Kepala oleh Pengawas tugas untuk
tentang tenaga untuk
Sekolah Sekolah/Penilik Penjaga/Satpam
keamanan sekolah Penjaga/Satpam

MoU tentang
keamanan sekolah Lembar PDF Link Terdapat Mou Terdapat 2 MoU Terdapat lebih dari MoU ditandatangani
60 dengan pihak terkait Dokumen (pdf) G-Drive Keamanan tentang keamanan tentang keamanan 2 MoU tentang kedua belah pihak
(Polsek/ Koramil/ Sekolah sekolah sekolah keamanan sekolah lengkap
Pemdes)

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Video di unggah di
sistem keamanan sistem keamanan sistem keamanan sistem keamanan
Sekolah mempunyai Link YouTube Youtube Sekolah
61 sekolah di pintu sekolah di ruang sekolah di ruang sekolah di batas
sistem keamanan (Video) maksimal durasi 3
masuk satuan guru satuan kelas satuan terluar lingkungan
Menit
pendidikan pendidikan pendidikan sekolah

Video di unggah di Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Terdapat ruang Menggambarkan
Link YouTube Youtube Sekolah ruang simpan ruang simpan ruang simpan
62 simpan dengan ruang simpan
(Video) maksimal durasi 3 dengan teralis pada dengan teralis pada dengan teralis pada
teralis dengan teralis
Menit lebih dari 3 ruang 3 ruang 2 ruang

Sarana
 Sarana

Terdapat berbagai
slogan atau kata
motivasi tentang
Video di unggah di Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
anti perundungan,
Link YouTube Youtube Sekolah slogan/kata motivasi slogan/kata motivasi slogan/kata motivasi slogan/kata motivasi
63 sekolah bebas dari
(Video) maksimal durasi 3 tentang anti tentang sekolah tentang area bebas tentang sekolah
Narkoba, Area
Menit perundungan bebas dari Narkoba asap rokok ramah anak
Bebas dari Asap
Rokok, dan sekolah
AMAN
ramah anak

Video di unggah di Menggambarkan Menggambarkan

Menggambarkan Menggambarkan
Lingkungan sekolah Link YouTube Youtube Sekolah keamanan bagi keamanan bagi
64 keamanan bagi kemanan bagi siswa
aman bagi anak (Video) maksimal durasi 3 siswa di ruang siswa diruang
siswa di ruang kelas di halaman sekolah
Menit sirkulasi lainnya
 Menggambarkan
Menggambarkan Menggambarkan/
kegiatan
aturan-aturan yang Melatih semua
pengumpulan Mengggambarkan
Video di unggah di jelas dan tegas warga sekolah
Penyelenggaraan informasi mengenai pengawasan yang
Link YouTube Youtube Sekolah mengenai segala untuk menanggapi
65 kegiatan tentang perundungan dan dilakukan orang
(Video) maksimal durasi 3 bentuk segala bentuk
anti perundungan diskriminasi di dewasa secara
Menit perundungan dan perundungan dan
sekolah secara memadai
diskriminasi di diskriminasi secara
langsung dari para
lingkungan sekolah peka dan konsisten
siswa

Menggambarkan
Menggambarkan Menggambarkan/
kegiatan
aturan-aturan yang Melatih semua
pengumpulan Mengggambarkan
Penyelenggaraan Video di unggah di jelas dan tegas warga sekolah
informasi mengenai pengawasan yang
kegiatan tentang Link YouTube Youtube Sekolah mengenai segala untuk menanggapi
66 penyalahgunaan dilakukan orang
sekolah anti (Video) maksimal durasi 3 bentuk segala bentuk
NARKOBA/ZAT dewasa secara
Narkoba Menit penyalahgunaan penyalahgunaan
ADITIF di sekolah memadai
Narkoba di Narkoba secara
secara langsung
lingkungan sekolah peka dan konsisten
dari para siswa

Pelaksanaan
 Menggambarkan
Menggambarkan Menggambarkan/
kegiatan
aturan-aturan yang Melatih semua Mengggambarkan
Video di unggah di pengumpulan
Penyelenggaraan jelas dan tegas warga sekolah pengawasan yang
Link YouTube Youtube Sekolah informasi mengenai
67 kegiatan tentang mengenai segala untuk menanggapi dilakukan orang
(Video) maksimal durasi 3 tertib berlalu lintas
tertib berlalu lintas bentuk tertib berlalu segala bentuk tertib dewasa secara
Menit di sekolah secara
lintas di lingkungan berlalu lintas secara memadai
langsung dari para
sekolah peka dan konsisten
siswa

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Menggambarkan
Penyelenggaraan Video di unggah di kegiatan kemitraan kegiatan kemitraan kegiatan kemitraan
kegiatan kemitraan
kegiatan kemitraan Link YouTube Youtube Sekolah dengan unit dengan unit dengan unit
68 dengan unit
dengan Unit (Video) maksimal durasi 3 kesehatan di kesehatan di kesehatan di
kesehatan di
Kesehatan Menit sekolah lebih dari 2 sekolah lebih dari 3 sekolah lebih dari 4
sekolah
kegiatan kegiatan kegiatan
 UNGGAHAN
NM_SUB_INDIKAT
DIMENSI INDIKATOR NO DOKUMEN BUKTI KETERANGAN
OR
FISIK

Lantai bersih tidak

69 berdebu dan tidak
ada kotoran

Furnitur (meja,
70 kursi, almari) tertata
rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Ruang KS
(Video) yang menggambarkan ruan

Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
71
ruangan dan hiasan
yang tertata rapi

Dokumen tertata
72
dengan rapi

Lantai bersih tidak

73 berdebu dan tidak
ada kotoran

Furnitur (meja,
74 kursi, almari) tertata
rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Ruang Tamu/Lobi
(Video) yang menggambarkan ruan

Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
75
ruangan dan hiasan
yang tertata rapi

Dokumen tertata
76
dengan rapi

Lantai bersih tidak

77 berdebu dan tidak
ada kotoran

Furnitur (meja,
78 kursi, almari) tertata
rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Ruang Guru
(Video) yang menggambarkan ruan
 Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V
Ruang Guru
(Video) yang menggambarkan ruan

Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
79
ruangan dan hiasan
yang tertata rapi

Dokumen tertata
80
dengan rapi

Lantai bersih tidak

81 berdebu dan tidak
ada kotoran

Furnitur
(meja/kursi/almari)
82 tertata rapi pada
semua ruangan
kelas

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Ruang Kelas
(Video) yang menggambarkan ruan

Permukaan dinding,
meja, dan kursi
83 tampak bersih dan
tidak ada
kotoran/coretan

Terdapat
sudut/Pojok baca
84
kelas yang tertata
rapi

Lantai bersih tidak

85 berdebu dan tidak
ada kotoran

Furnitur (meja,
86 kursi, almari) tertata
rapi

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Ruang UKS
(Video) yang menggambarkan ruan
Ruangan dilengkapi
dengan pembatas
87
antara laki-laki dan
perempuan
 Bed UKS tertata
rapi dan dalam
88
keadaan layak
digunakan

Lantai bersih tidak

89 berdebu dan tidak
ada kotoran

Furnitur (meja,
kursi, almari) dan
90 koleksi
perpustakaan
tertata rapi

Ruang
Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V
Perpustakaan
(Video) yang menggambarkan ruan
Sekolah
Tersedianya tata
tertib penggunaan
91
perpustakaan
sekolah

Ruangan dilengkapi
dengan pengharum
92
ruangan dan hiasan
yang tertata rapi

Lantai bersih tidak

93 berdebu dan tidak
ada kotoran

RAPI

Tersedianya tata
tertib penggunaan
tempat ibadah (MoU
94 bagi sekolah yang
bekerjsama dengan
tempat ibadah
terdekat)

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Tempat Ibadah
(Video) yang menggambarkan ruan

Tersedianya tata
95 tertib penggunaan
tempat ibadah
 Tersedianya
peralatan ibadah
96 yang layak
digunakan dan
tertata rapi

Kamar mandi
terlihat bersih, lantai
tidak terlihat kusam,
97
yang dilengkapi
dengan pengharum
ruangan

Pintu dalam
keadaan baik dan
98
MCK Guru layak digunakan di Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V
semua ruangan KM (Video) yang menggambarkan ruan

Terdapat petunjuk
atau informasi
99 tentang
penggunaan KM
yang baik

Terdapat tempat
100 sampah di sekitar
semua ruangan KM

Kamar mandi
terlihat bersih, lantai
tidak terlihat kusam,
yang dilengkapi
101
dengan pengharum
ruangan serta kran
air dan gayung
dalam keadaan baik

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

MCK Siswa
(Video) yang menggambarkan ruan
 Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V
MCK Siswa
(Video) yang menggambarkan ruan
Pintu dalam
keadaan baik dan
102
layak digunakan di
semua ruangan KM

Terdapat petunjuk
atau informasi
103 tentang
penggunaan KM
yang baik

Terdapat tempat
104 sampah di sekitar
semua ruangan KM

Lantai bersih tidak

105 berdebu dan tidak
ada kotoran

Terdapat aturan
atau POS (Prosedur
106 Operasional
Standar) di Kantin
Sekolah

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Kantin
(Video) yang menggambarkan ruan

Ruangan dilengkapi
dengan slogan
107 tentang kebersihan,
kerapian, dan
kesehatan

Tersedia alat
108
kebersihan

Seluruh halaman
sekolah terlihat
bersih, terawat, dan
tertata rapi (tidak
109
ada sampah/daun
berserakan,
asri/rumput tidak
tinggi)

Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V

Halaman Sekolah
(Video) yang menggambarkan ruan
 Dilengkapi hiasan
pendukung Link YouTube silahkan Unggah Dokumen Link V
Halaman Sekolah
110 literasi/numerasi di (Video) yang menggambarkan ruan
halaman yang
terlihat rapi

Terdapat tempat
sampah yang
111 memudahkan
membuang sampah
yang tertata rapi

Pagar sekolah
112 tampak bersih (tidak
kusam)
 Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan

an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
an Unggah Dokumen Link Video pada Youtube (Durasi Maksimal 3 Menit) Sekolah, satu video
yang menggambarkan ruangan dengan 4 indikator terkait pada kolom yang di sediakan
 UNGGAHAN
NM_SUB_INDIKAT
DIMENSI INDIKATOR NO DOKUMEN BUKTI KETERANGAN Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
OR
FISIK

Terdapat minimal 4
komponen utama Terdapat minimal 4
Minimal Jumlah
Dokumen modul sesuai Buku tahap aktivitas
Modul P5 (SD: 2
perencanaan Projek Lembar PDF Link Panduan (Pengenalan, Terdapat asesmen
1 Dokumen (pdf) Tema, SMP: 3
Penguatan Profil G-Drive Modul P5 Pengembangan P5 Kontekstualisasi, formatif dan sumatif
Tema, PAUD: 2
Pelajar Pancasila (Profil modul, Aksi, Refleksi dan
Tema)
Tujuan, Aktivitas, Tindak Lanjut)
Asesmen)

Dokumen program Terdapat Terdapat minimal Terdapat

pengembangan Terdapat RPP untuk MA/RPP/RPPH komponen utama implementasi
Lembar PDF Link
karakter melalui setiap jenjang (SD: untuk semua mapel (Tujuan karakter di Langkah
2 Dokumen (pdf) RPP/Modul Ajar
intrakurikuler 6, SMP:3, PAUD: (SD: 8, SMP: 11, pembelajaran, kegiatan sesuai
(Semua Mapel)
Administrasi (contoh RPP/Modul 2) PAUD: semua Langkah Kegiatan, Dimensi Profil
ajar) Tema ) Asesmen) Pelajar Pancasila

Dokumen program
Lembar PDF Link Mencantumkan
pengembangan Memiliki program Mencantumkan Dokumen daftar
3 Dokumen (pdf) G-Drive Program pembina
karakter melalui ekstrakurikuler jadwal pelaksanaan hadir ekstrakurikuler
Ekstrakurikuler esktrakurikuler
ekstrakurikuler
 Dokumen program
pengembangan Lembar PDF Link Memiliki program Mencantumkan
Mencantumkan Disahkan oleh
4 karakter melalui Dokumen (pdf) G-Drive Program pembiasaan budaya pendamping/koordin
jadwal pelaksanaan kepala sekolah
pembiasaan budaya Pembiasaan sekolah ator
sekolah

Menunjukkan
Kumpulan Foto Menampilkan
Pajangan tentang Menunjukkan aktivitas dalam
dalam 1 file Terdapat monumen gambar/tulisan
5 Profil Pelajar Foto (JPG/PNG) aktivitas kegiatan pembelajaran
JPG/PNG dengan Garuda Pancasila Dimensi Profil
Pancasila P5 berdasarkan Profil
deskripsi Pelajar Pancasila
Pelajar Pancasila

Pajangan tentang Kumpulan Foto

Terdapat slogan Terdapat slogan Terdapat slogan Terdapat slogan
motivasi bagi murid dalam 1 file
6 Foto (JPG/PNG) motivasi di halaman motivasi di ruang motivasi di ruang motivasi di ruang
di lingkungan JPG/PNG dengan
sekolah kelas guru lainnya
sekolah deskripsi

Sarana
KARAKTER
 Sarana
KARAKTER
Ruang atau etalase
tempat dokumen Tempat
prestasi ataupun Kumpulan Foto Memiliki Terletak di ruang dokumentasi
Terdapat isi
penghargaan dalam 1 file etalase/ruang yang mudah di piagam
7 Foto (JPG/PNG) penghargaan yang
sekolah yang JPG/PNG dengan pajang akses warga penghargaan baik
tertata rapi
menumbuhkan deskripsi penghargaan sekolah soft copy atau hard
pengembangan copy
karakter

Daya dukung RKAS disahkan Memuat Memuat

pengembangan oleh Dinas pembiayaan pembiayaan Memuat
File PDF RKAS
8 karakter melalui Dokumen (pdf) Pendidikan dan pengembangan pengembangan pembiayaan dalam
Tahun 2023
anggaran sekolah di Kebudayaan Kab. karakter di standar karakter di standar pelaksanaan P5
RKAS Lumajang proses Tendik

Dokumentasi Video di unggah di Menggambarkan

Menggambarkan Menggambarkan
pelaksanaan Projek Link YouTube Youtube Sekolah Menggambarkan tahap aktivitas
9 tahap aktivitas tahap aktivitas
Penguatan Profil (Video) maksimal durasi 3 tahap aktivitas Aksi Refleksi dan Tindak
Pengenalan Kontekstualisasi
Pelajar Pancasila Menit Lanjut

Pelaksanaan
 Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan
Dokumentasi Menggambarkan
Video di unggah di pengembangan pengembangan pengembangan
pelaksanaan pengembangan
Link YouTube Youtube Sekolah karakter dalam karakter dalam karakter dalam
10 pengembangan karakter dalam
(Video) maksimal durasi 3 langkah langkah langkah
karakter melalui proses
Menit pembelajaran tahap pembelajaran tahap pembelajaran tahap
intrakurikuler pembelajaran
pendahuluan inti penutup

Pelaksanaan

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Menggambarkan
Dokumentasi Video di unggah di pengembangan pengembangan pengembangan
pengembangan
pengembangan Link YouTube Youtube Sekolah karakter dalam karakter dalam karakter dalam
11 karakter dalam
karakter melalui (Video) maksimal durasi 3 proses kegiatan proses kegiatan proses kegiatan
proses kegiatan
ekstrakurikuler Menit esktrakurikuler lebih esktrakurikuler lebih esktrakurikuler lebih
esktrakurikuler
dari 3 kegiatan dari 2 kegiatan dari 1 kegiatan

Menggambarkan Menggambarkan Menggambarkan

Dokumentasi Menggambarkan
Video di unggah di pengembangan pengembangan pengembangan
pengembangan pengembangan
Link YouTube Youtube Sekolah karakter dalam karakter dalam karakter dalam
12 karakter melalui karakter dalam
(Video) maksimal durasi 3 proses kegiatan proses kegiatan proses kegiatan
pembiasaan budaya proses kegiatan
Menit pembiasaan lebih pembiasaan lebih pembiasaan lebih
sekolah pembiasaan
dari 3 kegiatan dari 2 kegiatan dari 1 kegiatan