FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : UPTD SDI LEBIJAGA

NPSN : 50303030

Nama Bangunan : Ruang Kelas 3b

NUP (No Urut Perolehan) : 2

Alamat : Kecamatan Bajawa

Kabupaten/Kota : Kabupaten Ngada Provinsi Nusa Tenggara Timur

Koordinat : -8.783923940296416, 120.97857395214028

Luas Bangunan : 56 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi 35% 12.00% 4.20%
1/250 L

Ada kerusakan, namun diindikasi

Kolom unit 8 tidak membahayakan keselamatan 5 2 1 0.00 0.00 0.00 0.13 0.09 0.00 0.00 21% 10.00% 2.13%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 12 tidak membahayakan keselamatan 8 1 3 0.00 0.00 0.03 0.13 0.00 0.00 0.00 15% 8.00% 1.23%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 50% 50% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 25% 7.00% 1.75%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 60% 30% 10% 0.00 0.00 0.00 0.15 0.07 0.00 0.00 22% 21.50% 4.73%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 490% 50% 10% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.07 0.00 0.00 32% 10.00% 3.20%

Lantai % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.00 0.20 0.00 0.00 0.00 20% 14.50% 2.90%

Kusen unit 5 3 2 1 0.00 0.00 0.00 0.20 0.14 0.00 0.00 34% 1.00% 0.34%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%

Jendela unit 11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%

Finishing Plafond % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 3.00% 0.00%
Finishing Dinding % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 4.00% 0.00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 30 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 21.75%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat KERUSAKAN
TINGKAT Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN
Ringan
Ringan : ≤ 30%: ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang
Sedang : > 30%: >-30%
45%- 45%
Berat
Berat : > 45%: > 45%

TIM SURVEI :
Tim Survey
Petugas :
Survey
Petugas Survey,

LUKAS S. LOBO DJAWA, ST., M.Eng

(.................................................)
NIP. 19780910 200801 1 019
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Menyetujui :
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Ngada,
(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

Drs. VINSENSIUS MILO, MM

NIP. 19630719 198903 1 022
(.................................................)

Note :
Mengetahui :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
Kepala Dinas Pekerjaan Umum,
Perumahan Rakyat dan Pertanahan
Kab. Ngada,

YOHANES Y. WOU DOPO, SE., MT

NIP. 19700516 199903 1 009
 SITE PLAN
UPTD SDI LEBIJAGA

KETERANGAN

MASA 1 : Ruang Kelas 6b,5a,5b

MASA 5 : Jamban siswa
MASA 2 : Ruang Kelas 3b
MASA 6 : Jamban Guru
MASA 3 : Ruang Kelas 1b,1a,2,4a,5b

MASA 4 : Ruang Kelas 3a