i
YAYASAN PENDIDIKAN NASIONAL SANGKARA
Jl. Abadi No. 20 A Kel. Tanjung Rejo Kec. Medan Sunggal Medan 20122 - Sumatera
Utara
Telp : (061) 82821111 / (061) 82821222
Email :
A. Latar Belakang
Pendidikan merupakan sarana penting untuk mencerdaskan kehidupan bangsa,
oleh karena itu berhasil atau tidaknya suatu proses pembangunan suatu bangsa
ditentukan oleh kualitas dan tingkat pendidikan warga negaranya. Semakin maju
tingkat dan kualitas pendidikan warga negara berarti semakin berpengaruh dan
berdampak positif terhadap masa depan pembangunan bangsa dalam berbagai bidang
baik spiritual maupun material.
Berangkat dari permasalahan ini, Yayasan Pendidikan Nasional Sangkara
berinisiatif untuk mendirikan SMA Swasta Sangkara yang beralamat di Jl. Abadi No.
20A Kelurahan Tanjung Rejo, Kecamatan Medan Sunggal, Medan.
C. Kurikulum
Kurikulum diberikan di Sekolah:
1. Kurikulum Nasional (Umum)
2. Kurikulum Internasional (Singapore), terdiri atas mata pelajaran
Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris.
D. Data Sekolah
1. Struktur Organisasi SMA Swasta Sangkara
a. Kepala Sekolah : Dyna Rahayu Natalia
b. Wakasek I Bidang Kurikulum : Dinda Amalia, M.Pd
c. Wakasek II Bidang Kesiswaan : Evi Sri Maryani Saragih, M.Pd
d. Wakasek III Bidang Keuangan : Hawai A. br. Ginting,S.Pd, M.Si
1
e. Kepala Tata Usaha : Juliana
f. Kepala Laboraturium IPA : Etti U. Silitonga, S.Pd
g. Wali Kelas XI : Yuni Shara Tumanggor, S.Pd
h. Bimbingan dan Penyuluhan : Tri Handoko Sianturi, S.Pd
2. Alamat Sekolah
a. Jalan : Abadi No. 20 A
b. Desa/Kelurahan : Tanjung Rejo
c. Kecamatan : Medan Sunggal
d. Kabupaten : Kota Medan
e. Propinsi : Sumatera Utara
f. Telepon : (061) 82821111
g. Email : adminyayasan@sangkaraschool.com
h. Website : www.sangkara.sch.id
2
3. Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Guru dan tenaga kependidikan adalah lulusan Magister (S-2) dan Sarjana (S-1) disiplin bidang pendidikannya. Berikut ini adalah daftar
tenaga pendidik dan kependidikan sebagai berikut :
3
4. Fasilitas Lingkungan Penunjang Penyelenggaraan Pendidikan
1. Fasilitas umum yang dekat dengan Sekolah
- Jalan Raya
- Rumah Sakit
- Pasar Tradisional
- Masjid
2. Fasilitas di Lingkungan Sekolah
- Kantin
- Lapangan Olahraga
- Laboraturium IPA
- Laboraturium Komputer
- Perpustakaan
- Aula
- Ruang Tunggu
- UKS
- Lapangan Upacara
- Parkir Kendaraan
- Ruang Kesenian
5. Peta Pendidikan
Lembaga Pendidikan disekitar sekolah (radius 2 KM) antara lain :
1. Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
2. Taman kanak-kanak AL-QUR’AN (TKQ) Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awwaliyah (MDTA) NURUL QALAM
3. Bhineka Tunggal Ika Universal Foundation
4. Ma’had Tahfidz Al-Qur’an Imam Ahmad Medan
5. Yayasan Pendidikan Islam Ashabul Muhajirin
6. Batari School
7. Yayasan Nurul Huda
8. MTS Al Ishlah
6. Sarana Prasarana
Sarana prasarana yang ada di SMA Swasta Sangkara meliputi, yaitu :
a. Gedung Sekolah dengan Ruang Kelas SMA memiliki 9 Kelas
b. Laboraturium IPA
c. Laboraturium Komputer
d. Perpustakaan
e. Aula
f. Kantin
g. Kantor Guru, Tata Usaha dan Kepala Sekolah
h. Fasilitas MCK Laki-laki dan Perempuan (Kondisi Baik)
i. Lapangan
j. Tempat Parkir
k. Ruang Tunggu
l. Resepsionis
4
YAYASAN PENDIDIKAN NASIONAL SANGKARA
Jl. Abadi No. 20 A Kel. Tanjung Rejo Kec. Medan Sunggal Medan 20122 - Sumatera Utara
Telp : (061) 82821111 / (061) 82821222
Email :
7. Penyelenggaraan Sekolah
Penyelenggara sekolah Swasta Sangkara adalah Yayasan dan berbadan hukum dengan
Akta Notaris tertanggal 22 Desember 2014, Nomor Akta 65.
E. bDaftar Lampiran
Lampiran terdiri atas:
Lampiran 1 : Peta Sekolah dan sekitar sekolah
Lampiran 2 : Sarana dan Prasarana Sekolah
o Gedung Sekolah dengan Ruang Kelas SMA
o Laboraturium Komputer
o Perpustakaan
o Kantin
o Kantor Guru, Tata Usaha, dan Kepala Sekolah
o Fasilitas MCK Laki-laki dan Perempuan
o Lapangan
o Tempat Parkir
o Ruang Tunggu
o Resepsionis
F. Penutup
Demikian pengajuan proposal izin operasional pendirian SMA Swasta Sangkara Jl. Abadi
No. 20A Kelurahan Tanjung Rejo, Kecamatan Medan Sunggal, Medan, dengan dukungan dan
partisipasi semua pihak sangat kami harapkan demi kelancaran dan tercapainya rencana yang
dimaksud. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
5
INSTRUMEN VERIFIKASI
I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMA Swasta Sangkara
2. Alamat Sekolah : JL. Abadi No. 20 A
3. NPSN :-
4. Status Akreditasi :-
V. KETENAGAAN SEKOLAH
No. SASARAN PENILAIAN STATUS KEPEGAWAIAN Jumlah
PNS GTY PTY
1. Guru Mata Pelajaran - - 7 Orang
2. Guru BP/BK - - 1 Orang
3. Guru Praktek - - 1 Orang
4. Guru Ekstrakulrikuler/Pengemb. Diri - - 1 Orang
5. Guru Computer/IT - - 1 Orang
6. Tenaga Pustakawan - - 1 Orang
7. Tenaga Laboran - - 1 Orang
8. Tenaga Administrasi - - 7 Orang
9. Tenaga Pesuruh - - 8 Orang
10. Penjaga Sekolah - - 1 Orang
11. Petugas Satpam - - 5 Orang
12. Supir Sekolah - - 1 Orang
Jumlah Seluruhnya 35 Orang
VI. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN
No. SASARAN PENILAIAN JUMLAH KONDISI/KUALITAS
Baik Sedang Kurang
1. Ruang Kepala Sekolah 4 - -
2. Ruang Wakil Kepala Sekolah 4 - -
3. Ruang Guru 4 - -
4. Ruang Tata Usaha / Administrasi 3 - -
5. Ruang Rapat / Pertemuan / Meeting Staf 2 - -
6. Ruang Tamu 2 - -
7. Ruang Kegiatan Belajar / Ruang Kelas 49 - -
8. Ruang Perpustakaan 1 - -
9. Ruang BP / BK 1 - -
10 Ruang Kegiatan Seni dan Budaya 1 - -
11. Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 1 - -
12. Ruang OSIS 1 - -
13. Ruang Audio Visual / Multi Media 1 - -
14. Ruang Komite Sekolah 1 - -
15. Ruang Kegiatan Ekstrakulikuler / Pengemb. Diri 1 - -
16. Ruang Labtorium IPA
16.1. Laboraturium Fisika 1 - -
16.2. Laboraturium Kimia 1 - -
16.3. Laboraturium Biologi 1 - -
16.4. Laboraturium …………………………. - - -
16.5. Alat Peraga IPA 5 - -
17. Ruang Laboraturium IPS
17.1. Laboraturium Geogerafi 1 - -
17.2. Laboraturium Ekonomi 1 - -
17.3. Laboraturium Sejarah 1 - -
17.4. Laboraturium ………………………….. 1 - -
17.5. Alat Peraga IPS 1 - -
18. Ruang Laboraturium Bahasa 1 - -
19. Ruang Laboraturium Computer 1 - -
20. Tempat Ibadah / Masjid / Musholla 1 - -
21. Gedung Olah Raga / Aula 2 - -
22. Lapangan Upacara 1 - -
23. Lapangan Olah Raga 2 - -
24. Ruang WC Guru & Siswa 21 - -
25. Tempat Parkir Mobil 1 - -
26. Tempat Parkir Sepeda Motor / Sepeda 1 - -
27. Ventilasi udara di ruang belajar/laboraturium 1 - -
28. Taman/ruang penghijauan di lingkungan sekolah 1 - -
29. Kantin Sekolah 1 - -
30. Koperasi Sekolah 1 - -
31. ……………………………………………………………..
32. ……………………………………………………………..
VII. ADMINISTRASI SEKOLAH
No SASARAN PENILAIAN KONDISI*) KUALITAS
Baik Sedang Kurang
1. Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada / Tdk ada - -
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada / Tdk ada - -
1.3. File/Arsip Surat Keluar/Masuk Ada / Tdk ada - -
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada / Tdk ada - -
2. Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk Pegawai Ada / Tdk ada - -
3. Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada / Tdk ada - -
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) Ada / Tdk ada - -
3.3. Buku Keuangan BOS / BKM / BOMM Ada / Tdk ada - -
3.4. Laporan Keuangan Ada / Tdk ada - -
4. Buku Administrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada / Tdk ada - -
4.2. Buku Klaper Ada / Tdk ada - -
4.3. Buku Mutasi Ada / Tdk ada - -
4.4. Buku Raport / Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada / Tdk ada - -
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada / Tdk ada - -
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada / Tdk ada - -
4.7. Buku Catatan khusus untuk Siswa Ada / Tdk ada - -
5. Buku Adm. Sarana Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris barang Ada / Tdk ada - -
5.2 Buku Kelompok Inventaris barang Ada / Tdk ada - -
5.3. Daftar Inventaris barang tiap ruang Ada / Tdk ada - -
5.4. Buku data asset sekolah Ada / Tdk ada - -
6. Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan ………………… Ada / Tdk ada - -
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada / Tdk ada - -
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada / Tdk ada - -
6.4. Jadwal Pelajaran Ada / Tdk ada - -
6.5. Program Pembelajaran Guru /RPP Ada / Tdk ada - -
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada / Tdk ada - -
6.7. Program Semester Guru Ada / Tdk ada - -
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada / Tdk ada - -
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Pelajaran Ada / Tdk ada - -
6.10. Program Remedial Ada / Tdk ada - -
6.11. Program Pengayaan Ada / Tdk ada - -
6.12. Analasis Butir Soal Ada / Tdk ada - -
7. Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada / Tdk ada - -
7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Olah Raga Ada / Tdk ada - -
7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni & Budaya Ada / Tdk ada - -
7.4. Program Keg. Ekstra Penelitian & Pengemb. Ada / Tdk ada - -
7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Life Skill Ada / Tdk ada - -
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian Lingkungan Ada / Tdk ada - -
VIII. MANAJEMEN SEKOLAH
No. SASARAN PENILAIAN Kondisi *) KUALITAS
Baik Sedang Kurang
1. Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Ada / Tdk ada - -
2. Program Jangka Menengah Sekolah Ada / Tdk ada - -
3. Rencana Kerja Sekolah (RKS) Ada / Tdk ada - -
4. Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Ada / Tdk ada - -
Sekolah (RAPBS)
5. Buku Supervisi Akademik Ada / Tdk ada - -
6. Buku Supervisi Manajerial Ada / Tdk ada - -
7. Buku Pembinaan Pegawai Ada / Tdk ada - -
8. Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Ada / Tdk ada - -
9. Buku Tamu untuk umum Ada / Tdk ada - -
10. Buku Presensi Guru Ada / Tdk ada - -
11. Buku Notulen Rapat Ada / Tdk ada - -
12. Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada / Tdk ada - -
13. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada / Tdk ada - -
14. Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada / Tdk ada - -
15. SK.Pembag.Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepend. Ada / Tdk ada - -
16. Uraian Tugas / Job Description Ada / Tdk ada - -
X. CATATAN
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Telah dilakukan verifikasi pada tanggal : ....................................................................................
Diketahui oleh:
No. : 045/YPNS-SS.I/IX/2021
SANGKARA NPSN : -
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :
1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia.
2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) ang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini
sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik
Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari tejadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka
saya siap dan sanggup untuk menerima sangsi/hukuman yang diberikan oleh Pejabat yang berwenang atau
Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.
No. : 045/YPNS-SS.I/IX/2021
NPSN : -
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :
1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia.
2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) ang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini
sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik
Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari tejadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka
saya siap dan sanggup untuk menerima sangsi/hukuman yang diberikan oleh Pejabat yang berwenang atau
Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.
No. : 045/YPNS-SS.I/IX/2021
SANGKARA NPSN : -
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :
1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia.
2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) ang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini
sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik
Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari tejadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka
saya siap dan sanggup untuk menerima sangsi/hukuman yang diberikan oleh Pejabat yang berwenang atau
Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.
Lampiran 1
- Laki-Laki
-Perempuan
Lapangan
Tempat Parkir
Ruang Tunggu
Resepsionis