SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

POSISI DALAM TIM : MANAJER TIM TERATAI FC

2. NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

POSISI DALAM TIM : PELATIH TIM TERATAI FC

Menyatakan bahwa Kami dari Teratai FC secara sadar serta konsekuen akan memenuhi
segala ketentuan yang ditetapkan sesuai kesepakatan secara sportif dan bijaksana baik dalam
Technical Meeting, Rapat Dengar Pendapat Hari Jumat, 21 Oktober 2022 bersama Askab,
Panlok dan Pankab Bupati Cup 2022 dan Kegiatan lainnya di masa depan.

Jika kami melanggar pernyataan ini, maka kami dari Teratai FC siap untuk menerima segala
konsekuensi yang telah ditetapkan dalam aturan yang berlaku mengacu pada Kode Disiplin
PSSI.

Melonguane, 21 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

_____________________