ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DENGAN KASUS POST NATAL CARE (PNC)

DI RUANG VK RSU MUHAMMADIYAH BANDUNG TULUNGAGGUNG

NAMA: BUNGA AYU KURNIANDARI

NIM: 23.11.1.003.1
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GANESHA HUSADA KEDIRI
PROGRAM PROFESI NERS
2023
LEMBAR PENGESAHAN
PADA Ny. K DENGAN KASUS POST NATAL CARE (PNC)

DI RUANG VK RSU MUHAMMADIYAH BANDUNG TULUNGAGUNG

Tulungagung, Desember 2023

Mahasiswa,

(Bunga Ayu Kurniandari)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(....................................) (.......................................)

Mengetahui,
Kepala Bagian Ruang VK
RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

(...........................................)
 DAFTAR ISI
Lembar Persetujuan
Daftar Isi
BAB I TINJAUAN TEORI
1.1 Laporan Pendahuluan
1.1.1 Definisi
1.1.2 Etiologi
1.1.3 Fisiologis
1.1.4 Patofisiologi
1.1.5 Pathway
1.1.6 Klasifikasi
1.1.7 Manifestasi klinis
1.1.8 Pemeriksaan penunjang
1.1.9 Penatalaksanaan
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan Teori
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Data umum
1.2.1.2 Data umum
1.2.1.3 Pemeriksaan fisik
1.2.1.4 Keadaan bayi saat lahir
1.2.1.5 Rangkuman hasil
1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Analisa data :data gayut (ds,do),masalah,kemungkinan
penyebab
1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
1.2.2.3 Intervensi
1.2.2.4 Implementasi
1.2.2.5 Evaluasi
BAB II TINJAUAN KASUS
2.1 Pengkajian
2.2 Analisa data (ds,do)
2.3 Daftar Diagnosa Keperawatan
2.4 Rencana Asuhan Keperawatan (Intervensi)
2.5 Implementasi
2.6 Evaluasi
2.7 Daftar pustaka
 BAB 1
TINJAUAN TEORI
1.1 LAPORAN PENDAHULUAN
1.1.1 Definisi
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya
kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6
minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke
keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2016).
Partus di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm,
tidak terjadi komplikasi, terdapat satu janin presentasi puncak kepala dan
persalinana selesai dalam 24 jam (Bobak, 2016).
Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan dengan ketentuan ibu atau tanpa anjuran atau obatobatan
(Maspupah Fauziah,2021).
1.1.2 Etiologi

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti

atau jelas terdapat beberapa teori antara lain (Rustma Muchtar, 2016) :

a. Penurunan kadar progesterone

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
ketentraman otot rahim.
b. Penurunan kadar progesterone
Pada akhir kehamilan kadar oxytocinbertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otot
rahim.
c. Keregangan otot-otot
Dengan majunya kehamilan makin regang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
d. Pengaruh janin
Hypofisis dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh
karena itu pada enencephalus kehamilan sering lebih lama dan biasa.
e. Teori prostaglandin
Teori prostaglandin yang dihasilkan dan decidua, disangka menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan.
1.1.3 Fisiologi
a. System reproduksi
1) Involusi involusi merupakan perubahan kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan
lahir setelah bayi dilahirkan hingga keadaan sebelum hamil.
TFU Menurut Masa Infolusi INVOLUSI TFU BERAT UTERUS Bayi lahir Setinggi
pusat 1000 gram Plasenta lahir ± 2 cm dibawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar
pada promotorium sakralis. ±1000 gram. 1 minggu Pertengahan antara umbilicus dan simfisis
pubis. 500 gram 2 minggu Tidak teraba diatas simfisis 350 gram 6 minggu Bertambah kecil
50-60 gram
2) Perubahan serviks dan vagina Pada vagina akan mengalami penurunan tonus otot, edema,
membiru, terdapat laserasi dan saluran melebar namun dengan berjalanya waktu akan
kembali normal (Aspiani, 2017)
3) Endometrium Saat involusi, kontraksi pada miometrium yang menekan pembuuluh darah
selanjutnya melewati deciduas dan pada perlekatan plasenta yang menimbulkan terjadinya
hemostatis (penghentian perdarahan). Kontraksi yang terjadi pada dinding arterioral setelah
partus akan mempercepat proses terjadinya hemostatis. (Regina, 2011).
4) Lochia Lochia merupakan cairan yang keluar dari uterus melalui vagina pada masa nifas.
Jumlah cairan yang dikeluarkan biasanya lebih banyak dari darah menstruasi serta berbau
anyir tetapi tidak berbau busuk. Lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya :
1) Lochia rubra. lochia ini berwarna merah kehitaman yang terdiri dari sel desidua,
verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari
pertama sampai ketiga.
2) Lochia sangiolenta. Lochia ini berwarna putih disertai merah, lochia ini biasanya
terjadi dari hari ketiga sampai hari ketujuh.
3) Lochia serosa. Lochia ini berwarna kekuningan terjadi pada hari ketujuh sampai hari
keempat belas.
4) Lochia alba lochia ini berwarna putih setelah hari keempat belas.
5) Klitoris Pada klitoris akan terasa kencang dan teras tidak terlalu keras.
6) Perineum Pada perineum terdapat episiotomy, luka episiotomy akan terasa nyeri.
b. Sistem kardiovaskular Sewaktu kehamilan secara normal volume darah menyesuaikan
penambahan aliran darah yang dibutuhkan oleh plasenta serta pembuluh darah uterus.
Penurunan pada hormone estrogen mengakibatkan diuresis yang menimbulkan volume
plasma menurun dengan cepat dari kondisi normal. Hal ini terjadi di 24 hingga 48 jam
pertama setelah kelahiran. Menimbulkan klien mengalami retensi urin.
c. Sistem urinaria Aktivitas pada ginjal bertambah saat nifas karena reduksi dari volume
darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Hari pertama post partum merupakan
puncak dari aktivitas ini. Mekanisme persalinan dapat menyebabkan edema, laserasi serta
trauma uretra akibat kateterisasi.
d. System endokrin
1) Hormone oxytosin Oxytosin akan diekskresi kelenjar hipofise posterior kemudian akan
bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Saat kala III persalinan oxytosin
menyebabkan pelepasan pada plasenta. Setelah itu oxytosin akan berfungsi untuk menjaga
kesetabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat pelekatan plasenta serta mencegah
terjadinya perdarahan. Pada saat menyusui, bayi akan mengisap puting ibu dan akan
menstimulus ekskresi oxytoxin, keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan
pengeluaran air susu.
2) Hormone prolaktin Penurunan kadar estrogen mengakibatkan prolaktin yang disekresi
kelenjar hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang pengeluaran
produksi ASI.
e. Laktasi Laktasi merupakan keluarnya air susu pada ibu setelah melahirkan. Pada masa
kehamilan hormone estrogen dan progresteron akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu
sedangkan pada hormone progresteron akan merangsang pertumbuhan saluran susu, kedua
hormone tersebut akan mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH akan bebas
merangsang laktasi.
f. System pencernaan Pada ibu post partum ibu mengalami konstipasi karena klien takut
episiotomy rusak.
g. System musculoskeletal Ligament, fasia dan diafragma pelvis yang meregang saat
kehamilan dan persalinan yang berangsur-angsur kembali seperti semula. Tidak jarang
rotundum melebar sehingga uterus jatuh ke belakang. Mobilisasi sendi berkurang dan posisi
kembali dengan perlahan. h. Perubahan tanda-tanda vital Tanda-tanda vita yang dikaji pada
masa post partum meliputi :
1) Suhu Pada saat inpartum tubuh tidak lebih dari 37,2˚C, sesudah partus suhu tubuh dapat
naik kurang lebih 0,5˚C dari keadaan normal namun tidak lebih dari 38˚C. Sesudah dua jam
pertama setelah partus umumnya suhu badan akan kembali normal.
2) Nadi dan pernafasan Nadi berkisar 60-80 denyut dalam satu menit setelah melahirkan dan
dapat terjadi brakikardi. Jika terjadi takikardi dan suhu turun kemungkinan adanya
perdarahan berlebih atau adanya vitium kordis pada penderita. Pada masa peurperium
umumnya denyut nadi normal berbeda dengan suhu tubuh yang biasanya meningkat,
sedangkan pada pernafasan sedikit mengalami peningkatan tetapi setelah partus akan kembali
normal.
3) Tekanan darah Pada beberapa kasus di temukan adanya hipertensi postpartum yang akan
menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit penyerta selama setengah
bulan tanpa pengobatan.
1.1.4 Patofisiologi
1. Adaptasi Fisiologi
a. Infolusi uterus

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah

melahirkan, proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar
akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Pada akhir tahap ketiga
persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm di
bawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus
mencapai kurang lebih 1 cm di atas umbilikus. Fundus turun
kira-kira 1 smpai 2 cm setiap 24 jam. 22 Pada hari pasca
partum keenam fundus normal akan berada di pertengahan
antara umbilikus dan simpisis pubis.
Uterus, pada waktu hamil penuh baratnya 11 kali berat
sebelum hamil, berinvolusi menjadi kira-kira 500 gr 1 minggu
setelah melahirkan dan 350 gr 2 minggu setelah lahir. Satu
minggu setelah melahirkan uterus berada di dalam panggul.
Pada minggu keenam, beratnya menjadi 50-60 gr. Peningkatan
esterogen dan progesteron bertabggung jawab untuk
pertumbuhan masif uterus selama hamil. Pada masa pasca
partum penurunan kadar hormon menyebapkan terjadinya
autolisis, perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang
berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa
hamil menetap. Inilah penyebap ukuran uterus sedikit lebih
besar setelah hamil.
 b. Kontraksi intensitas
kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera
setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap
penurunan volume intrauterin yang sangat besar. homeostasis
pasca partum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh
darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan
pembentukan bekuan. Hormon oksigen yang dilepas dari
kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus,
mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis.
Salama 1-2 jam pertama pasca partum intensitas kontraksi
uterus bisa berkurang dan menjadi tidak 23 teratur. Untuk
mempertahankan kontraksi uterus, suntikanoksitosin secara
intravena atau intramuskuler diberikan segera setelah plasenta
lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya, dianjurkan
membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena
isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin.
2. Adaptasi psikologis
Menurut Hamilton, 2021 adaptasi psikologis ibu post partum
dibagi menjadi 3 fase yaitu :
a. Fase taking in / ketergantungan
Fase ini dimuai hari pertama dan hari kedua setelah melahirkan
dimana ibu membutuhkan perlindungandan pelayanan.
c. Fase taking hold / ketergantungan tidak ketergantungan
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan
berakhir pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari
ketiga ibu siap untuk menerima peran barunya dan belajar
tentang semua hal-hal baru. Selama fase ini sistem pendukung
menjadi sangat bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan
sumber informasi dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat
istirahat dengan baik
 d. Fase letting go / saling ketergantungan
Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran. Sistem keluarga
telah menyesuaiakan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasian telah
sembuh, perasan rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan seksualnya telah
dilakukan kembali.
1.1.5 Pathway

1.1.6 Manifestasi Klinis

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki “bulannya atau minggunya atau
harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of
labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida pada
multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena
 kandung kemih tertekan oleh bagian terbawa janin.
4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi
lemah dari uterus, kadang disebut “false labor pains”.

Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa
bercampur darah (bloody shoe).
1.1.7 Klasifikasi
Klasifikasi Post Partum Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu ( Mochtar, 2013) :
1) Post partum dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, berjalan-
jalan.
2) Post partum intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya
6-8 minggu.
3) Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi untuk sehat
sempurna bisa bermingguminggu, bulanan atau tahunan.
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan post partum menurut Maspupah Fauziah, 2021:
- Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
- Keadaan umum: TTV, selera makan dll
- Payudara: air susu, putting
- Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
- Sekres yang keluar atau lochea
- Keadaan alat kandungan Pemeriksaan penunjang post
partum menurut Manjoer arif dkk, 2001
- Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
- Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.
Komplikasi
1. Komplikasi Perdarahan
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih
dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah
 bayi lahir
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan
dengan komplikasi perdarahan post partum :
- Menghentikan perdarahan.
- Mencegah timbulnya syok.
- Mengganti darah yang hilang.
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah.Atonia Uteri
- Retensi Plasenta
- Sisa Plasenta dan selaput ketuban
 Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
 Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
- Trauma jalan lahir
 Episiotomi yang lebar
 Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
 Rupture uteri
- Penyakit darah : Kelainan pembekuan darah misalnya
afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
2. komplikasi infeksi
Infeksi adalah berhubungan dengan berkembang - biaknya
mikroorganisme dalam tubuh manusia yang disertai dengan
reaksi tubuh terhadapnya (Fauziah,2021). Infeksi pascapartum
(sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah infeksi
klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah
abortus atau persalinan (Bobak, 2016).
Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam
tubuh pada saat berlangsungnya proses persalinan.
Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum maupun saat
persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya
kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah
dari penolong persalinan sendiri, seperti alat-alat yang tidak
 steril digunakan pada saat proses persalinan.
3. komplikasi penyakit blues
Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity
blues atau baby blues dimengerti sebagai suatu sindroma
gangguan afek ringan yang sering tampak dalam minggu
pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in,
cenderung akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan
berlangsung dalam rentang waktu 14 hari atau dua minggu
pasca persalinan.

Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami

perasaan tidak nyaman (kesedihan atau kemurungan)/gangguan
suasana hati setelah persalinan, yang berkaitan dengan
hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri.
Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues
sampai saat ini belum diketahui. Namun, banyak faktor yang
diduga berperan terhadap terjadinya postpartum blues, antara
lain:
i. Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan
kadar estrogen, progesteron, prolaktin dan estradiol.
Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat
berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena
estrogen memiliki efek supresi aktifitas enzim monoamine
oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja
menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan
dalam perubahan mood dan kejadian depresi.
ii. Faktor demografi yaitu umur dan paritas.
iii. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.
iv. Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan,
status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan,
riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial ekonomi
 serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya
(suami, keluarga dan teman).
v. Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.
1.1.9 Penatalaksanaan
2 Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
3 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri
4 Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang
benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada
masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
5 Hari ke-2 : mulai latihan duduk e) Hari ke-3 : diperkenankan latihan
berdiri dan berjalan

1.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dalam asuhan keperawatan
melalui pendekatan proses keperawatan yang bertujuan untuk
pengumpulan data atau informasi, analisis data dan penentuan
permasalahan atau diagnosis keperawatan. Manfaat pengkajian
keperawatan adalah membantu mengidentifikasi status kesehatan, pola
pertahanan klien, kekuatan serta merumuskan diagnosa keperawatan yang
terdiri dari tiga tahap yaitu pengumpulan, pengelompokan dan
pengorganisasian serta menganalisa dan merumuskan diagnosa
keperawatan.

1.2.1.1 Data Umum Klien

1) Identitas Pasien, Meliputi nama, umur, pendidikan, jenis pekerjaan, tanggal
pengkajian, status perkawinan.
2) Riwayat persalinan yang lalu : Tahun,tipe persalinan,penolong,jenis
kelamin,bb lahir, keadaan bayi waktu lahir,masalah kehamilan.
3) Pengalaman menyusui: ya/tidak dan Berapa lama
4) Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi) : Berapa kali periksa hamil,Masalah
kehamilan.
 5) Riwayat Persalinan : Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I, Tgl/Jam,
Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB, A/S, Perdarahan berapa cc, ada Masalah
dalam persalinan tidak
6) Riwayat Ginekologi : ada masalah Ginekologi atau tidak, Riwayat KB (jenis, lama
pemakaian, efek samping)
1.2.1.2 Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstretik: P (persalinan) A(abortus), Bayi Rawat Gabung: ya/tidak, Keadaan
Umum px bagaimana, Kesadaran px bagaimana, BB/TB px
Tanda Vital
Tekanan Darah mmHg
Nadi x/menit
Suhu oC
Pernafasan x/menit
1.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Inspeksi : Memperhatikan kesimetrisan muka, tengkorak,
sendi temporomandibula, ada tidaknya lesi, warna dan
distribusi rambut
Palpasi : Untuk mengetahui keadaan tengkorak dan kulit
kepala keadaan rambut, pembengkaan, nyeri tekan,
krepitasi
2) Mata
Inspeksi : Bentuk kelopak mata
- Conjungtiva : ada/ tidaknya kemerahan, anemia/ tidak
- Sclera : ada/ tidaknya ikterik
- Air mata berlebihan
- Pakai kaca mata/ lensa kontak
- Kesimetrisan mata
Palpasi : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi : - Kesimetrisan telinga luar
 - Keadaan terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi/
adanya massa.
- Kotoran, serumen, perdarahan
Palpasi : - Untuk mengetahui peradangan pada telinga
- Tekan bagian tragus kedalam dan tekan tulang
telinga bawah daun telinga bila ada peradangan
terasa nyeri
4) Mulut
Inpeksi dan palpasi :
Bibir → warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan
dan bengkak
Rongga mulut → stomatitis, kemampuan menggigit,
mengunyah dan menelan
Gusi → warna dan edema
Gigi → karang gigi, caries, sisa gigi
Lidah → kotor, warna, kesimetrisan, kelem baban,
luka, bercak dan pembengkakan
Kerongkongan → tonsil, peradangan, lendir/sekret
5) Leher
Inspeksi : Bentuk leher, adanya pembengkakan, kaku pada
leher, gondokan adanya kelenjar yang membengkak,
gondokan, pembesaran thyroid
Palpasi : Palpasi kelenjar limfe/ thyroid
6) Payudara Dan Axila
Inspeksi :Ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara, Adanya
lesi, oudema, benjolan, Adanya pembengkakan kelenjar
limfe di ketiak, adanya tanda-tanda kemerahan Palpasi :
ada nyeri tekan atau tidak, ada benjolan atau tidak
7) Thorax/Dada
 Inspeksi Thorak :

- Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi

- Sekaligus perlu diamati kemungkinan adanya kelainan

Tulang belakang, seperti kifosis, losdosis, skoliosis

- Gerakan dada saat bernafas, irama dan kedalaman

 Palpasi thorak :

- Tujuan untuk mengkaji keadaan kulit dinding dada,

nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi

- Taktil fremitus ( vibrasi yang teraba yang dihantarkan

melalui bronchopulminel selama seseorang berbicara)

 Paru : Auskultasi untuk mengkaji kondisi paru-paru

dan rongga pleura Misalnya adanya suara tambahan :
Ronkhi kering/ basah, stridor, mengi ( whezing)

8) Abdoment

Inspeksi : bentuk/ adanya ketidaksimetrisan, Ada jejas/

tidak, Adanya mass, Adanya bekas operasi, Umbilikus ada
hernia/ tidak

Palpasi :Untuk mengetahui adanya mass/ nyeri tekan

Auskultasi : Diafragma stetoskop dengan tekanan ringan

pada setiap area kwadran perut terdengar suara peristaltik
usus ( Normal 3-12x/ menit)

9) Perineum dan Genital

Vagina: Integritas kulit, Edema, Memar,Hematoma
 Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak

10) Kebersihan pasien

11) Lokia : Jumlah, Jenis/warna, Konsistensi, Bau.
12) Hemorrhoid: derajat, lokasi, berapa lama, .nyeri: ya/tidak
13) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi
Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi
Varises : ya/tidak, lokasi
Tanda Homan : +/-
14) Eliminasi BAK : Kebiasaan BAK ,BAK saat ini ,nyeri:
ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB, BAB saat ini konstipasi:
ya/tidak
15) Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur: Kebiasaan: tidur brp lama jam, frekuensi pola tidur
saat ini Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi sifat
intensitas.
16) Mobilisasi dan latihan : Tingkat mobilisasi, Latihan/senam
17) Nutrisi dan Cairan
18) Asupan nutrisi:Nafsu makan baik/kurang/tidak ada Asupan
cairan,cukup/kurang
19) Keadaan Mental
Adaptasi Program Studi Nersologis
Penerimaan terhadap bayi
20) Kemampuan menyusui
21) Oban-obatan
 22) Keadaan umum ibu
23) Tanda vital.
24) Jenis persalinan
25) Proses persalinan
26) Kala I berapa jam
27) Indikasi Kala II berapa menit
28) Komplikasi persalinan: Ibu & Janin
29) Lamanya ketuban: pecah , kondisi ketuban
1.2.1.4 Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal:
Jam:
Jenis Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2

Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha Menangis
Tidak ada Lambat
nafas kuat
Extremitas Gerakan
Tonus otot Lumpuh
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Reaksi
Gerakan sedikit
refleks bereaksi melawan
Tubuh
Warna Biru/pucat kemerahan tangan Kemerahan
dan kaki biru

Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi
Plasenta: Berat
Talipusat: Panjang..
Ukuran
Jumlah pembuluh darah
Kelainan
Hasil pemeriksaan penunjang
1.2.1.5 RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah : ada masalah tidak
Perencanaan Pulang : apa saja perencanaan pulang
1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Analisa Data Gayut (Ds,Do),masalah,kemungkinan,penyebab
Data gayut : Data Obyektif & Data Subyektif
 Data Subyektif adalah data yang didapat dari pasien dari suatu
pendapat terhadap satu situasi atau kejadian.
 Data Obyektif adalah data atau informasi yang didapat diobservasi dan
diukur
1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dalamnya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (nursalam,2018).

D.0077 hal 172 Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif :
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur

gejala dan Minor

Subjektif (tidak tersedia)
Objektif:
 Tekanan darah meningkat
  pola napas berubah
 nafsu makan berubah
 proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
Kondi Klinis Terkait
 Kondisi pembedahan
 Cedera traumatis
 Infeksi
 Sindrom koroner akut
 Glaukoma
Risiko Infeksi 0142
Definisi :
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Risiko

1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus).

2. Efek prosedur invasi.

3. Malnutrisi.

4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.

5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

 Gangguan peristaltik,

 Kerusakan integritas kulit,

 Perubahan sekresi pH,

 Penurunan kerja siliaris,

 Ketuban pecah lama,

 Ketuban pecah sebelum waktunya,

 Merokok,

 statis cairan tubuh.

6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :

 Penurunan homolobin,

 Imununosupresi,

 Leukopenia,

 Supresi respon inflamasi,

 Vaksinasi tidak adekuat.

Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS.

2. Luka bakar.

3. Penyakit paru obstruktif.

4. Diabetes melitus.

5. Tindakan invasi.

6. Kondisi penggunaan terapi steroid.

7. Penyalahgunaan obat.

8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW).

9. Kanker.

10. Gagal ginjal.

11. Imunosupresi.

12. Lymphedema.

13. Leukositopedia.

14. Gangguan fungsi hati.

1.2.2.3 Intervensi
Intervensi keperawatan adalah segala treatmentbyang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
luaran ( outcome ) yang diharapkan. ( Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016 ).
1. Manajaemen Nyeri i.08238
Definisi :mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintesitas ringan dan berat hingga konstan.
Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
Setelah Observasi : Observasi :
dilakukan  Identifikasi lokasi,  Untuk mengetahui lokasi,
asuhan karakteristik,durasi,frekuensi, karakteristik,durasi,freku
keperawatan kualitas, intensitas nyeri ensi, kualitas, intensitas
2 x 24 jam  Identifikasi skala nyeri nyeri.
diharapkan  Identifikasi faktor  Untuk mengetahui skala
nyeri dapat yang memperberat dan nyeri
menurun memperingan nyeri  Untuk mengetahui faktor
Tampak  yang memperberat dan
meringis Terapeutik : memperingan nyeri
menurun  Kontrol lingkungan
Bersikap yang memperberat rasa nyeri Terapeutik :
protektif (mis. suhu ruangan,  Untuk mengontrol
menurun pencahayaan, kebisingan) lingkungan yang
 Fasilitasi istirahat dan memperberat rasa nyeri
tidur (mis. suhu ruangan,
 pencahayaan, kebisingan)
Edukasi :  Agar istirahat tidur
 Jelaskan penyebab, nyenyak
periode, dan pemicu nyeri Edukasi :
 Jelaskan strategi  Untuk mengetahui
meredakan nyeri penyebab, periode, dan
 Anjurkan memonitor pemicu nyeri.
nyeri secara mandiri  Untuk mengetahui
 Anjurkan strategi meredakan nyeri.
menggunakan analgetik secara  Menganjurkan
tepat memonitor nyeri secara
 Ajarkan teknik mandiri
nonfarmakologis untuk  Menganjurkan
mengurangi rasa nyeri menggunakan analgetik
 secara tepat
Kolaborasi  Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
  Kolaborasi pemberian mengurangi nyeri
analgetik, jika perlu
Kolaborasi
 Agar nyeri berkurang

2. Risiko Infeksi
Definisi : merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai
berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan Observasi Observasi
asuhan keperawatan 1. Monitor tanda & 1. Untuk mengetahui
2 x 24 jam gejala infeksi lokal tanda & gejala infeksi
diharapkan klien dan iskemik lokal dan iskemik
dapat menurunkan Terapeutik Terapeutik
resiko infeksi ,dengan 2. Batasi jumlah 2.Agar px tidak terganggu
kriteria hasil : pengunjung dan tidak meningkatkan
1.luka membaik 3. Berikan perawatan resiko infeksi
2. kebersihan kulit pada area 3. agar perawatan kulit
meningkat episiotomi terjaga
4. Cuci tangan 4. agar menjaga kebersihan
sebelum dan 5. agar px
sesudah kontak menjaga/mempertahankan
dengan pasien teknik aseptik
5. Pertahankan teknik Edukasi
aseptik pada px 6. untuk mengetahui tanda
Edukasi dan gejala infeksi
6. Jelaskan tanda dan 7. agar px memahami
gejala infeksi kondisi lukanya
7. Ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka/luka
operasi
1.2.2.4 Implementasi

Implementasi adalah suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah rencana

yang sudah disusun secara matang dan terperinci. Implementasi biasanya dilakukan
setelah perencanaan sudah dianggap sempurna. Menurut Nurdin Usman,
implementasi adalah bermuara pada aktivitas, aksi, tindakan atau adanya mekanisme
suatu sistem, implementasi bukan sekedar aktivitas, tapi suatu kegiatan yang
terencana dan untuk mencapai tujuan kegiatan.

Jenis-jenis tindakan pada tahap ini .

 Secara Mandiri adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dari institusi atau dokter lainnya
 Secara ketergantungan (interdependent) adalah kegiatan yang memerlukan
kerja sama dengan dokter atau lainnya
 Rujukan (dependent) adalah kegiatan yang berhubungan dengan pelaksanaan
rencana tindakan medis.tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana
tindakan medis dilaksanakan.

1.2.2.5 Evaluasi :SOAP/SOAPIER

Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan,berkelanjutan dan terarah ketika

pasien dan petugas kesehatan menentukan kemajuan pasien menuju pencapaian
tujuan hasil .dan keefektifan rencana kesehatan keperawatan.evaluasi adalah aspek
penting proses evaluasi menentukkan apakah intervensi keperawatan harus
diakhiri,lanjutkan,atau diubah.
Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)
 S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif
oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
 O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
 A : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
 P : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analis
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak 2016 , https://www.academia.edu/32590999/LP_Post_Partum_PNC_

Maspupah Fauziah 2021, https://www.scribd.com/document/501852845/LAPORAN-
PENDAHULUAN-PNC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia ( SDKI )
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2016), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ( SDKI ) Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2016), Standar Luaran Keperawatan Indonesia ( SDKI ) Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia