BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN BERSAMA

( UITZET )

Nomor : 641.6/528/TBJK/V/2023

Pekerjaan : Pembangunan Sarana Prasarana Logistik Polres Pacitan

NomorKontrak : 641.6/503/TBJK/V/2023
Tanggal Kontrak : 8 Mei 2023

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, telah
diadakan pemeriksaan lapangan bersama dengan melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail
kondisi lapangan sebagaimana dipersyaratkan dalam Dokumen Kontrak, bertempat di lokasi
Pekerjaan yang dihadiri oleh :

1. IMAM SYAFID , ST. : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

2. ERWANTO, ST.,M.Eng
3. ALDIN RINANDI PRASETYA
4. DANANG SUDRAJAD, ST
5. SYAMSURI, ST
6. TRI WAHYONO, SE
: Ketua Tim Teknis
: Sekretaris Tim Teknis
: Anggota Tim Teknis
: Konsultasi Pengawas
CV RIZKY ENGINERING CONSULTANT
: Direktur CV.INTI KARYA

Dari hasil pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lapangan, disepakati kondisi sebagai
berikut :
1. Penetapan lokasi dan/atau bagian bangunan yang akan dikerjakan dalam lingkup
Dokumen Kontrak ini,
2. Perubahan-perubahan kuantitas pekerjaan/ jenis pekerjaan atau mata pembayaran
dan/atau spesifikasi teknis jika ada dan dimungkinkan, yang berakibat pada perubahan
Dokumen Kontrak akan dituangkan dalam Prosedur Pekerjaan Tambah Kurang
(Addendum) melalui tahapan sebagaimana diatur dalam Dokumen Kontrak.
Demikian berita acara pemeriksaan lapangan bersama (uitzet) ini dibuat, sebagai bagian
takterpisah kan dari Dokumen Kontrak Nomor Dokumen Kontrak Nomor :
641.6/503/TBJK/V/2023 tanggal 08 Mei 2023 dan dipergunakan sebagaimana perlu.

Pacitan, 12 Mei 2022

No. Nama Jabatan TandaTangan

1. IMAM SYAFID, ST. PPK 1.

2. ERWANTO, ST., M.Eng Ketua Tim Teknis

2
3. ALDIN RINANDI P. S.Ars Sekretaris 3.

4. DANANG SUDRAJAD, ST Anggota

4.

Konsultan Pengawas
CV. RIZKI 5.
5. SYAMSURI, ST
ENGINEERING
CONSULTANT

Direktur 6.
6. TRI WAHYONO, SE
CV. INTI KARYA