Tanjung Selor, 14 Maret 2024

Kepada,

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Yth. Direktur UPT RSD dr.H.Soemarno

Sosroatmojo
di-
Tanjung Selor

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : drg.Siska widyawati Frans Sario

b. NIP : 198404222014022001
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Dokter Ahli Muda
e. Unit Kerja : UPT. RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Tanjung
Selor
f. Pendidikan Terakhir : S1
g. Jurusan/Tahun Lulus : Kedokteran Gigi / 2010

dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar melanjutkan pendidikan

pada Univesitas Hasanuddin fakultas/jurusan/Konsentrasi Program Studi Ilmu
Konservasi Gigi Tahun Akademik 2024 / 2025.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Ijazah terakhir dan Transkrip nilai;

2. Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
3. Melampirkan Analisis Jabatan (ANJAB) ybs;
4. Biodata Calon Mahasiswa Tugas Belajar;
5. Brosur dari Perguruan Tinggi;
6. SKP (sasaran kinerja Pegawai)
7. Pernyataan Rencana Studi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan

selanjutnya. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Pemohon,

Drg.Siska Widyawati FransSario

 NIP. 198404222014022001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg.Siska Widyawati Frans Sario

NIP : 198404222014022001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : UPT. RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor
Pendidikan Terakhir : S1
Jurusan/Tahun Lulus : Kedokteran Gigi/ 2010

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mentaati aturan tugas belajar berdasarkan ketentuan dan peraturan yang berlaku
dalam pemerintahan Kabupaten Bulungan;
2. Sanggup untuk tidak menuntut biaya tambahan di luar anggaran yang disediakan bagi PNS
yang dibiayai melalui APBN atau bantuan Luar Negeri (BLN), dan biaya yang diberikan
sesuai dengan usulan lama pendidikan Tugas Belajar;
3. Tidak melakukan perpindahan perguruan tinggi/program/jurusan sebagaimana yang telah
ditetapkan sebelumnya;
4. Tidak akan menuntut jabatan apapun setelah selesai melaksanakan Tugas Belajar;
5. Bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Bulungan minimal 10 (sepuluh) tahun
setelah selesai mengikuti tugas belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Tanjung Selor, 14 Januari 2024

Mengetahui,
Sekretaris Daerah Kab. Bulungan Yang membuat pernyataan

RISDIANTO,SPI.,N.Si. Drg.Siska Widyawati Frans Sario

Pembina Utama Muda/IV.d Penata Tk.I, III/d
Nip. 197205091997031008 NIP. 198404222014022001
 BIODATA
PNS CALON MAHASISWA TUGAS BELAJAR

NIP : 198404222014022001
NAMA LENGKAP : Drg.SISKA WIDYAWATI FRANS SARIO
TEMPAT/TGL. LAHIR : TORAJA UTARA 22 APRIL 1984
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA Tk.1 /III/d
JABATAN : DOKTER GIGI AHLI MUDA
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
NO. TLP KANTOR & HP : 085396704422

A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No JENJANG PENDIDIKAN NAMA & TAHUN KETERANGAN
& JURUSAN TEMPAT LULUS
PENDIDIKAN
1. SD SDN NO. 54 1996
RANTEPAO I
2. SMP SMP NEGERI 2 1999
RANTEPAO
3. SMU SMU NEGERI 1 2002
2 RANTEPAO
4. S1 UNIVERSITAS 2006
HASANUDDIN
5. PROFESI DOKTER UNIVERSITAS 2010
GIGI HASANUDDIN

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

No NAMA DIKLAT TEMPAT & ANGKATAN & KETERANGA
PENYELENGGA TH N
RA PELAKSANAAN
1. DIKLAT TANJUNG ANGKATAN V
PRAJABATAN CPNS SELOR TAHUN 2015
GOLONGAN III

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
N JENJANG T.M. UNIT KERJA UNIT KETERANGA
O KEPANGKATA T ORGANISAS N
N I
1. III/b /PENATA 01- RSD Dr.
MUDA 02- H.SOEMARNO
TINGKAT I 2014 SOSROSTMODJ
O

2. III/c /PENATA
 01-10 RSD Dr.
2017 H.SOEMARNO
SOSROSTMODJ
3. III/d /PENATA 01- O
TK.1 10 RSD Dr.
2020 H.SOEMARNO
SOSROSTMODO

D. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA & T.M.T UNIT KERJA UNIT KETERANGAN
JENJANG ORGANISASI
JABATAN
1. DOKTER 01-02- RSD Dr.
GIGI AHLI 2014 H.SOEMARNO
PERTAMA SOSROSTMODJ
O

2. 01-10 -
DOKTER 2017 RSD Dr.
GIGI AHLI H.SOEMARNO
MUDA SOSROSTMODJ
3. 01- 10- O
2020
DOKTER RSD Dr.
GIGI AHLI H.SOEMARNO
MUDA SOSROSTMODJ
O

E. RIWAYAT KELUARGA
1. DATA ORANG TUA
NO NAMA ORANG USIA PEKERJAAN ALAMAT KETERANGAN
TUA (TH)
1. FRANS 62 WIRASWASTA TORAJA
SARIYO UTARA
2. 62 IRT TORAJA
MARGARETHA UTARA
MINGGU
 2. DATA ISTRI/SUAMI
NO NAMA PKT/GOL. JABATAN UNIT UNIT KETE
RUANG KERJA ORGANISASI RAN
GAN

1. DIAN PENATA ACCOUNT KPP DIREKTORAT

VICTOR Tk.I/IIId REPRESENT PRATAMA JENDERAL
PABUARAN ATIVE TANJUNG PAJAK
REDEP KEMENTERIAN
KEUANGAN

3. DATA ANAK
NO NAMA TEMPAT/TGL. PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR

1. NATHANIA MAKASSAR 31
NADIA JULI 2019
PABUARAN

2. KAMAYA TANJUNG SELOR

LILIYAN 12 APRIL 2024
PABUARAN

F. RIWAYAT DP-3 (dua tahun terakhir)

NO TAHUN NILAI
RATA-
RATA
1. 2021 85,67

2. 2022

G. INFORMASI LEMBAGA PENDIDIKAN YANG DITUJU

1. NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN : UNIVERSITAS HASANUDDIN
2. FAKULTAS & PROGRAM STUDI : KEDOKTERAN GIGI ILMU KONSERVASI
GIGI
3. JENJANG PENDIDIKAN : DOKTER GIGI SPESIALIS
4. LAMA PENDIDIKAN : 6 SEMESTER (3 TAHUN)
5. TOTAL BIAYA PENDIDIKAN : 300 JUTA

Tanjung Selor, ..14 JANUARI 2024

Pemohon,
 Drg.Siska Widyawati Frans Sario
NIP.198404222014022001 .....................

Tambahan Kelengkapan Berkas :

1. FC. SK CPNS yang dileges
2. FC. SK PNS yang dileges
3. FC. SK Terakhir yang dileges
4. SKP 1 tahun terakhir yang dileges
5. FC. Ijazah dan Transkrip nilai yang di leges
6. Akreditasi BAN PT Program Studi dari website BAN PT / Lembaga yang berwenang