BORANG Partus Spontan

Penatalaksanaan pada pasien terdiri atas penatalaksanaan farmakoterapi dan non

farmakoterapi.

Farmakoterapi
- Melakukan suntikan oksitosin 10 unit secara intramuskular

Non Farmakoterapi
- Menatalaksana kala II, III, dan
dan IV berdasarkan 58 langkah APN
- Mengenali tanda dan gejala kala dua
- Menyiapkan pertolongan persalinan (Memastikan kelengkapan peralatan,
bahan, dan obat-obatan esensial)
- Menggunakan APD
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
- Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran/mengejan
- Memandu proses meneran

- Melakukan tindakan episiotomi lateral

- Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi
- Membantu lahirnya kepala bayi
- Membantu lahirnya bahu
- Membantu lahirnya badan dan tungkai
- Penanganan bayi baru lahir
- Manajemen aktif kala III
- Memandu suami pasien untuk melakukan masase puting payudara
- Melakukan penjepitan tali pusat dengan klem
- Melakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter intermiten
(Kateterisasi)
- Melahirkan plasenta
- Memeriksakan kelengkapan plasenta
- Menilai perdarahan
- Melakukan asuhan pasca persalinan (Kala IV)
- Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD)
- Melakukan penjahitan pada area episiotomi
- Melakukan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan per vaginam
- Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi, mewaspadai tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil
bantuan medis
- Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih
ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascasalin dan setiap 30 menit
selama jam kedua pascasalin
- Memastikan ibu dapat buat air kecil setelah asuhan persalinan selesai
 - KIE mengenai tanda bahaya masa nifas, k
kebersihan
ebersihan diri, istirahat, gizi,
menyusui dan merawat payudara, dan pemilihan kontrasepsi.

Riwayat Medis
Riwayat Penyakit Medis
Nama : Ny. NLR
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Bukit Sari, Songan B
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk Puskesmas: 21 Oktober 2019

Keluhan utama : Nyeri perut hilang timbul sejak +/- 6 jam sebelum masuk
ke puskesmas

Keluhan tambahan :-

Riwayat penyakit sekarang

Ny. NLR, 27 tahun, datang ke Puskesmas Kintamani V, Songan dengan keluhan nyeri
perut hilang timbul. Keluhan dirasakan sejak +/- 6 jam sebelum masuk ke puskesmas.
Rasa sakit digambarkan pasien berawal di perut bagian bawah yang berpindah
menjadi di ulu hati, seperti diremas-remas, hilang timbul, tidak teratur, dengan skala
nyeri 5-6/10. Penjalaran nyeri disangkal sedangkan faktor pencetus, faktor yang
memperingan, dan memperburuk tidak diketahui.

Pasien menyangkal adanya keluar air-air, lendir ataupun darah sebelum datang ke
puskesmas dan menyangkal adanya mual, muntah, demam, penglihatan kabur, nyeri
ulu hati yang tajam, sesak napas, pembengkakan pada kaki, perubahan dari pola

buang air kecil (BAK), dan buang air besar (BAB).

Riwayat penyakit dahulu
- Pasien mengakui pernah mengalami keluhan serupa saat sedang
mengandung dan akan melahirkan anak pertama
- Riwayat konsumsi obat rutin yang diberikan oleh tenaga kesehatan selama
kehamilan yaitu, Asam folat 1x400 mg, Sulfas Ferrosus 1x325 mg, dan Kalk
1x500 mg
- Pasien me
menyangkal
nyangkal riwayat infeksi atau sakit
sakit berat lainnya sebelum dan
selama menjalani kehamilan
- Pasien menyangkal riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat, riw riwayat
ayat
keturunan penyakit jantung, asam urat, diabetes mellitus, hipertensi, ataupun
asma
Riwayat haid
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 20 hari +/- 2 hari, teratur
- Durasi : 5 hari
- Jumlah pembalut : 2-3x/hari
- Dismenorrhea : Disangkal
- Perdarahan abnormal : Disangkal
- HPHT : 4 Februari 2019
- Taksiran Persalinan : 11 November 2019

Riwayat ginekologi
- Keputihan : Disangkal

Riwayat seksual
- Cointarche : 21 tahun
- Dispareunia : Disangkal
- Post coital bleeding : Disangkal
- Jumlah pasangan : 1 orang
- IMS : Disangkal
- Usia pernikahan : 6 tahun

Riwayat kontrasepsi
- Pasien mengatakan pasien menggunakan kontrasepsi suntik tiga bulan selama
satu tahun setelah kelahiran anak pertama, namun diberhentikan oleh karena
keinginan pasien dan suami pasien untuk mengandung anak kedua

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit
penyakit jantung, asma, alergi,
keganasan disangkal

Riwayat sosial
- Pasien menyan
menyangkal
gkal merokok atau mengkonsumsi
mengkonsumsi minuman beralkohol
sebelum dan selama mengandung

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tanda-tanda vital (per tanggal 21 Oktober 2019)
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Pernapasan : 18x/menit, regular, cukup dan dalam
- Suhu : 36.3oC
Berat badan/Tinggi
badan/Tinggi badan : 56 kg/151 cm
IMT : 24.56 kg/m2 Normal
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Obstetrik :

- Leopold I: Teraba bulat dan lenting. Kesan bokong

- Leopold II: Teraba datar, me
memanjang,
manjang, dan keras pada bagian kiri ib
ibu.
u. Teraba
Teraba
bagian – bagian kecil pada kanan ibu.
DJJ: 140 x / menit

Leopold III: Teraba bulat dan keras. Kesan kepala.

-- Leopold IV: Divergen
- Kesan: Janin tunggal hidup presentasi kepala hamil 38 minggu.

Pemeriksaan dalam:

- Vulva dan vagina dalam batas normal

- Inspekulo tidak dilakukan
- Mukosa vagina licin, ti
tidak
dak teraba massa. Portio licin, b
bukaan
ukaan 3/10, nyeri
goyang (-).