PEMERINTAH KABUPATEN

PEMBANGUNAN MAJU
KECAMATAN BAHAGIA
KABUPATEN CEMARA
Jl. Pangeran Diponegoro No.141, Brebes Tengah, Brebes, Kec. Brebes,
Kabupaten Brebes, Jawa Tengah 52212

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 014/IV/S10-99/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa, Kabupaten Cemara, Kecamatan
Bahagia, Kabupaten Pembangunan Maju, Provinsi Maju Bersama menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : NANI BT PENGKEH

NIK / No KTP : 9905262810750099
No. KK : 9905261812110099
Tempat/Tanggal Lahir : 23/28 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/Tempat Tinggal : JL. CEMARA AMBON IV
KabupatenCemara, Kecamatan Bahagia, Kabupaten
Pembangunan Maju, Provinsi Maju Bersama
Agama : Kristen
Status : Cerai hidup
Pendidikan : SMA/ sederajat
Pekerjaan : 01 - BELUM/TIDAK BEKERJA
Kewarganegaraan :
Keperluan : uhkjoo
Berlaku mulai : 03 Mei 2024 sampai dengan 09 Mei 2024

Orang tersebut adalah benar-benar warga KabupatenCemara dengan data seperti di

atas, yang memiliki usaha mknkn.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cemara, 30 April 2024

Pemegang Surat Kepala Desa

NANI BT PENGKEH
JOHAN
NIP: 123456789984576678