MEMBER OF ISO 9001:2015

Jl. Andi Tonro No. 21A

Telp. / Fax. 0411 - 850144 / 0411 – 850149
Email: ptsmpmksr@gmail.com

BERITA ACARA KODE PUTIH (ORANG MENGACAU)

Nomor: ….. /BA/PT.SMP/......./ 20..

Pada hari ini ….... Tanggal ……. bulan ……….. Tahun .......sekitar
pukul ...... WITA
saya :.........................................
Jabatan: .......................
Telah menerima laporan tentang adanya Orang yang mengacau,
dengan ini saya membuat berita acara kejadian sebagai berikut :
Saya telah menerima laporan dari seseorang yang melaporkan bahwa
telah terjadi keributan/ adanya Orang Mengacau di
Lokasi..........................., Maka Saya dengan dibantu oleh
……………………………………………………….telah menangani kasus tersebut dengan
meminta keterangan/ memeriksa pelapor dan pelaku, keterangan
yang diperoleh sbb :
a. Pelapor
Nama: ........................................
Umur: ......
NIK : .................................
No.Hp/ Tlp : .................................
Alamat :.................................
b
. Pelaku
Nama: ........................................
Umur: .....
NIK : .................................
Kewarganegaraan : ......................
Alamat : .................................

c. Saksi
Nama: ........................................
Umur: .....
Alamat : .................................

d.Kerugian: .............................................

e.Barang Bukti: .........................................

 MEMBER OF ISO 9001:2015

Jl. Andi Tonro No. 21A

Telp. / Fax. 0411 - 850144 / 0411 – 850149
Email: ptsmpmksr@gmail.com

f. Kronologis Kejadian :
................................................................
................................................................
................................................................
g. Tindakan yang diambil :
...............................................................
................................................................
....................................

Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan

sebenarnya serta dapat dipertanggung jawabkan atas kebenarannya
sesuai dengaan kejadian yang terjadi.

Pelapor, Mengetahui, Menyetujui,

……………… ……………………….. ………………………….

FOTO TKP / BARANG BUKTI

..............
................